2010年1月3日，烏局DF8B型5383機車(chē)，嘉峪關(guān)機務(wù)段司機盧立、學(xué)習司機張世國機班，擔當嘉峪關(guān)—柳園間45001次貨物列車(chē)牽引任務(wù)（編組：26－2216－34.3）。嘉峪關(guān)站2時(shí)40分開(kāi)車(chē)，6時(shí)37分軍墾站4道停車(chē)，6時(shí)41分接到第Y001號調車(chē)作業(yè)通知單，6時(shí)44分使用便攜式平調裝置開(kāi)始調車(chē)作業(yè)，6時(shí)45分4道掛6輛牽出，6時(shí)56分軍墾站貨2線(xiàn)＋5掛頭（第2鉤），6時(shí)57分由貨2線(xiàn)向牽出線(xiàn)牽出，7時(shí)01分在牽出線(xiàn)停車(chē)，平調信號顯示推進(jìn)信號（進(jìn)行第3鉤6道－11），司機未確認換向手柄位置7時(shí)02分動(dòng)車(chē)，7時(shí)03分機車(chē)越過(guò)牽出線(xiàn)土檔前臺車(chē)3個(gè)輪對脫線(xiàn)，15時(shí)49分起復完畢。構成鐵路交通一般D1類(lèi)事故。

機車(chē)司機在推進(jìn)作業(yè)動(dòng)車(chē)前未確認機車(chē)換向手柄位置，也未執行二人互控措施，盲目動(dòng)車(chē)；動(dòng)車(chē)后，也未了望確認機車(chē)運行方向，車(chē)列反方向運行沖撞土擋，是造成事故的直接原因。

1.作業(yè)標準不落實(shí)，違章作業(yè)。值乘機班沒(méi)有執行《技規》第224條調車(chē)作業(yè)時(shí)“時(shí)刻注意確認信號，不間斷地進(jìn)行瞭望，認真執行呼喚應答制度，正確及時(shí)地執行信號顯示（作業(yè)指令）的要求，…”的規定。牽出作業(yè)停車(chē)后，不了望確認機車(chē)與土擋距離，對機車(chē)與土擋距離心中無(wú)數。推進(jìn)作業(yè)時(shí)，司機動(dòng)車(chē)前未確認機車(chē)換向手柄位置，造成機車(chē)實(shí)際操縱方向與作業(yè)指令方向相反；動(dòng)車(chē)后又中斷瞭望，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現操縱錯誤造成車(chē)列反方向移動(dòng)并采取果斷措施。同時(shí)，執乘機班違反《蘭州鐵路局機車(chē)乘務(wù)員一次乘務(wù)作業(yè)程序標準》調車(chē)作業(yè)中“機車(chē)開(kāi)側窗，全員立崗了望”的規定，開(kāi)窗立崗是為了約束乘務(wù)員在調車(chē)作業(yè)時(shí)注意力集中、便于確認徑路和信號、便于徹底瞭望，但從推進(jìn)作業(yè)的過(guò)程分析看，機班雙方未執行。

2. 安全責任心差。值乘機班在推進(jìn)作業(yè)時(shí)盲目認為前方進(jìn)路由調車(chē)作業(yè)人員負責，從思想和精神上放松了警惕，學(xué)習司機也未按規定對司機的操作進(jìn)行監督提示，機班沒(méi)有做到自控、互控，在機車(chē)距土擋距離小于10米的關(guān)鍵作業(yè)條件下，沒(méi)有預想預防，精力不集中，思想麻痹，沒(méi)有在車(chē)列移動(dòng)時(shí)確認運行方向，致使問(wèn)題發(fā)生。

3.作業(yè)者日常未養成良好的作業(yè)習慣。在事故調查中了解到，司機在動(dòng)車(chē)提手柄后，只注意了監控裝置的速度顯示，未注意車(chē)列運行方向，反映出機班吸取“11.10”事故教訓不深刻，乘務(wù)員盲目依賴(lài)監控裝置行車(chē)，間斷瞭望的“致命”習慣沒(méi)有改觀(guān)。在日常作業(yè)中，為怕放風(fēng)考核片面注意監控裝置速度顯示，長(cháng)期養成了運行中依賴(lài)監控裝置間斷了望不良作業(yè)習慣。嘉峪關(guān)機務(wù)段在吸取以往的調車(chē)作業(yè)事故教訓中，沒(méi)有針對本段的實(shí)際情況對照細節檢查。

4.關(guān)鍵環(huán)節卡控不細。執乘機班在調車(chē)作業(yè)中未開(kāi)啟頭燈、副燈依據參照物確認車(chē)列實(shí)際移動(dòng)方向，臆測行車(chē)。段、車(chē)間對影響安全的這些隱患在日常的添乘檢查中未能發(fā)現，并及時(shí)制定有效的卡控措施。導致調車(chē)作業(yè)細節上的違章長(cháng)期得不到糾正。

5.教育培訓不到位。在吸取“11.25”事故教訓的落實(shí)措施中，實(shí)施了對“專(zhuān)調、另摘、小運轉”人員相對固定的調整措施，而忽視了對直貨乘務(wù)員臨時(shí)擔當另摘列車(chē)的不可控因素，相對放松了對沿線(xiàn)中間站線(xiàn)路縱斷面、信號機位置、線(xiàn)路坡度、牽出線(xiàn)有效長(cháng)度的專(zhuān)項培訓，也未將中間站調車(chē)作業(yè)指導卡下發(fā)到每一位機車(chē)乘務(wù)員，造成執乘機班對站場(chǎng)平面不熟悉。

1.各機務(wù)段立即將此案例向全體機車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行記名式傳達，認真吸取事故教訓。嘉峪關(guān)機務(wù)段進(jìn)一步剖析此次事故深層次原因，重點(diǎn)從基礎管理、干部現場(chǎng)卡控、機車(chē)乘務(wù)員作業(yè)環(huán)節深查細究。各段要結合自身實(shí)際，舉一反三,召開(kāi)一次調車(chē)安全專(zhuān)項反思會(huì )，圍繞冬運安全“四杜絕、一減少”的目標，針對動(dòng)車(chē)了望、雙憑證、零聯(lián)控、運用安全“二十字方針”等細節性、關(guān)鍵性措施的落實(shí)，認真查找調車(chē)作業(yè)安全管理中的盲區、漏洞，采取積極有效的防范措施。

2.各機務(wù)段要立即組織全體乘務(wù)員、運用干部、“120”值班人員對沿線(xiàn)中間站線(xiàn)路縱斷面、信號機位置、線(xiàn)路坡度、牽出線(xiàn)有效長(cháng)度進(jìn)行一次專(zhuān)項培訓，確保人人熟知應會(huì )。并制作調車(chē)作業(yè)指導卡下發(fā)至每一位機車(chē)乘務(wù)員。明確調車(chē)作業(yè)機車(chē)換向手柄位置確認、頭燈、副燈照射方向（包括擔當客、貨機車(chē)頭燈的照射角度、照射距離）。針對調車(chē)作業(yè)“機控”作用不能有效發(fā)揮的特殊性，結合《乘務(wù)員一次出乘作業(yè)標準》（機運〔2007〕73號）、《關(guān)于實(shí)施調車(chē)作業(yè)安全措施的通知》（蘭鐵機函【2007】415號）及《技規》、《行規》等相關(guān)制度的要求，重點(diǎn)完善安全線(xiàn)、接觸網(wǎng)終端、土擋等關(guān)鍵環(huán)節作業(yè)程序及標準的卡控措施，同時(shí)開(kāi)展“學(xué)標、貫標”活動(dòng)，規范乘務(wù)員養成良好的作業(yè)習慣。元月30日前將細化結果報機務(wù)處。

3.加大調車(chē)作業(yè)專(zhuān)項分析及現場(chǎng)盯控力度。一是運用數據、語(yǔ)音監聽(tīng)分析，對機車(chē)乘務(wù)員在調車(chē)作業(yè)中作業(yè)標準的執行、平面燈顯確認了望、運行速度、一度停車(chē)措施等環(huán)節進(jìn)行重點(diǎn)分析。二是強化干部現場(chǎng)盯控作用的發(fā)揮，特別針對調車(chē)作業(yè)要明確檢查時(shí)段，范圍、關(guān)鍵項點(diǎn)，對檢查出的問(wèn)題，進(jìn)行通報考核，并形成問(wèn)題整改回檢的閉環(huán)管理。對機車(chē)乘務(wù)員調車(chē)作業(yè)中存在的了望不徹底、互控不到位，措施不落實(shí)的典型性問(wèn)題，要揪住不放，嚴肅考核，對危及安全的突出性、典型性違章作業(yè)問(wèn)題要加大懲處力度，逐級追究管理責任。

4.認真落實(shí)“源頭抓待乘、運行抓監控、車(chē)動(dòng)抓瞭望、全程抓聯(lián)控”運用安全二十字方針。對機車(chē)乘務(wù)員的待乘進(jìn)行全過(guò)程盯控，從源頭上杜絕機車(chē)乘務(wù)員作業(yè)中精力不集中的問(wèn)題。認真執行調車(chē)作業(yè)安全措施，調車(chē)作業(yè)過(guò)程中嚴格遵守“十二不動(dòng)、八必停、二不掛、二不超、二卡死” 制度，將《技規》第224、230條及蘭鐵機函[2007]415號的規定落實(shí)到乘務(wù)員一次出乘作業(yè)過(guò)程中。各段運用干部結合本月量化任務(wù)加大對調車(chē)作業(yè)的檢查力度，特別要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班時(shí)的管理，嚴格落實(shí)作業(yè)標準。

5.機務(wù)處運用科、安全科按照專(zhuān)業(yè)管理的要求，突出履行好專(zhuān)業(yè)指導、現場(chǎng)監督檢查、完善制度超前防范三項基本職能。針對近期作業(yè)事故頻發(fā)，暴露出的專(zhuān)業(yè)管理不到位，擴展性思維不夠、前瞻性超前性預想預防欠缺的問(wèn)題，認真梳理在事故中總結的經(jīng)驗教訓，完善中間站調車(chē)作業(yè)安全的細節控制措施，并督導段、車(chē)間抓好落實(shí)。