??????? 2009年11月24日，蘭州西機務(wù)段SS1型582機車(chē)，司機宋永亮，學(xué)習司機劉建軍，擔當樞紐內環(huán)夜班小運轉列車(chē)牽引任務(wù)。11月25日2時(shí)10分石崗站開(kāi)行45050次（編組：41—2437—46.1），3時(shí)01分到達蘭西到達場(chǎng)6道停車(chē)，3時(shí)07分摘頭，3時(shí)15分單機進(jìn)入走行線(xiàn)停車(chē)，3時(shí)40分D170調車(chē)信號開(kāi)放后，3時(shí)46分經(jīng)走行線(xiàn)去下發(fā)場(chǎng)轉場(chǎng)作業(yè)時(shí)，越過(guò)關(guān)閉的調車(chē)信號機，擠壞3185號道岔，構成鐵路交通一般D3類(lèi)事故。

??????? 該機班蘭西到達場(chǎng)轉上發(fā)場(chǎng)轉線(xiàn)作業(yè)過(guò)程中，乘務(wù)員精神不振，間斷了望，越過(guò)關(guān)閉的調車(chē)信號機，擠壞道岔，構成鐵路交通一般D3事故。

1.此次事故發(fā)生在“11.10”事故時(shí)隔半月發(fā)生的又一起了望事故，暴露出蘭西機務(wù)段在解決乘務(wù)員運行間斷了望問(wèn)題，辦法不多、措施不力，吸取教訓不深刻。

2.該機班有章不循，作業(yè)標準不執行，二人互控走形式，嚴重違反《技規》224條第3款和《操規》55條：“時(shí)刻注意確認信號，不間斷進(jìn)行了望，認真執行呼喚應答制度，正確及時(shí)地執行信號顯示的要求”；轉場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中精力不集中，不執行調車(chē)信號確認一架、呼喚一架、通過(guò)一架的確認制度，間斷了望，盲目運行，造成擠壞3185號道岔。

3.蘭西機務(wù)段6月下旬將內環(huán)固定交路與南線(xiàn)交路混跑后，只考慮到出入庫走行徑路一樣，卻忽視了轉場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中蘭西車(chē)站不執行聯(lián)控、轉場(chǎng)徑路不固定這一關(guān)鍵環(huán)節排查不清，制定措施針對性不強，添乘和數據分析重點(diǎn)又始終側重于專(zhuān)調機車(chē)，而忽視了作業(yè)量相對較少的內環(huán)機車(chē)，造成了擔當內環(huán)乘務(wù)員對轉場(chǎng)走行徑路不熟悉。

4. 執乘機班違反《蘭州鐵路局調車(chē)作業(yè)安全措施》（蘭鐵機函〔2007〕415號）調車(chē)作業(yè)“雙憑證”確認卡死制度。在蘭西車(chē)站長(cháng)期不執行調車(chē)聯(lián)控的情況下，又不確認信號，臆測行車(chē)，擠壞道岔。

5.蘭西機務(wù)段對監控裝置數據、語(yǔ)音數據分析不重視，數據分析走形式，造成安全信息資源浪費，管理依據丟失，關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節失控。經(jīng)查實(shí)該段9月20日產(chǎn)生監控數據2396條、10月20日2246條、11月20日2053條，而該段日勤分析實(shí)行四班制，每班一名分析員，卻要承擔1100—1200條數據分析工作量，平均分析一條數據40秒鐘，實(shí)地測量簡(jiǎn)單的檢索一條數據操作需要20秒鐘，登記記錄需要30秒鐘，50—60秒才能完成一條數據的檢索，因此以目前日班完成檢索分析的量數測算，檢索分析存在走形式無(wú)法為管理提供正確依據，難以保證分析質(zhì)量；且干部逐級復核制度沒(méi)有落實(shí)，量化任務(wù)未完成，造成了監控裝置數據信息資源大量丟失。

6.蘭西運用車(chē)間對指導司機月度評價(jià)考核機制不落實(shí)，造成了指導司機添乘質(zhì)量、數據分析質(zhì)量不高，工作主動(dòng)性不強，對包保機班人員思想動(dòng)態(tài)、業(yè)務(wù)技能、標準化作業(yè)落實(shí)等方面心中無(wú)數，關(guān)鍵人的管理流于形式。