???????? 2009年11月10日，蘭州西機務(wù)段天水運用車(chē)間司機李生明、學(xué)習司機張繼武擔當天水至臥龍寺間10404次列車(chē)，本務(wù)機車(chē)SS1325；重聯(lián)機車(chē)SS34469，司機張云利，隨乘司機白建全；列車(chē)編組：4197－48—59.20。7時(shí)11分13秒天水站I場(chǎng)開(kāi)車(chē)，列車(chē)正常運行至福林堡站外9時(shí)51分52秒機信接碼雙黃燈，輸入側線(xiàn)股道號4道，9時(shí)53分08秒距進(jìn)站機473米，運速53km/h制動(dòng)減壓80Kpa；9時(shí)53分59秒過(guò)進(jìn)站機70米，運速18km/h緩解列車(chē)制動(dòng)，車(chē)位正確。9時(shí)54分20秒距出站機1347米，運速13km/h開(kāi)始使用電制控速；9時(shí)55分36秒距出站機960米，運速22km/h機車(chē)輪對開(kāi)始空轉、滑行；9時(shí)56分06秒機車(chē)空轉結束，運速27km/h；9時(shí)57分37秒距出站機216米，機車(chē)再次空轉，抑制速度16km/h；9時(shí)57分44秒距出站機183米，運速20km/h制動(dòng)減壓90KPa，9時(shí)57分59秒距出站機108米自閥置緊急位，列車(chē)管緊急排風(fēng)，9時(shí)58分03秒管壓降為0KPa；9時(shí)58分10秒停車(chē)，停車(chē)后監控裝置車(chē)位距出站機88米停車(chē)（實(shí)際列車(chē)已越過(guò)出站機2米）；10時(shí)16分18秒列車(chē)以不超過(guò)2km/h的速度向后移動(dòng)20米，整列退回站內停車(chē)。構成鐵路一般C10類(lèi)事故。

1．本務(wù)司機依賴(lài)監控裝置操縱列車(chē)，在車(chē)位滯后情況下錯過(guò)制動(dòng)時(shí)機。司機李生明在天氣不良情況下使用電阻制動(dòng)時(shí),制動(dòng)電流偏大,且沒(méi)有采取抑制空轉、滑行的措施，造成多次發(fā)生空轉、滑行，致使車(chē)位滯后90米，監控裝置不能按實(shí)際出站信號機位置控制列車(chē)停車(chē)。本務(wù)司機沒(méi)有發(fā)現車(chē)位誤差，習慣性依據監控裝置顯示的車(chē)位采取制動(dòng)措施，錯過(guò)制動(dòng)時(shí)機，是造成此次事故的主要原因。

2．司機在使用緊急制動(dòng)措施時(shí)，慌亂中誤將自閥手把置于“重聯(lián)”位3秒，錯過(guò)緊急補救時(shí)機，最終導致機車(chē)越過(guò)出站信號機2米。

3．重聯(lián)機車(chē)司機違反標準化作業(yè)程序，“坐三輪”思想嚴重，在列車(chē)進(jìn)站停車(chē)時(shí)未按規定協(xié)助本務(wù)機車(chē)司機進(jìn)行瞭望，沒(méi)有對本務(wù)司機操縱情況進(jìn)行監督，在本務(wù)司機錯過(guò)制動(dòng)時(shí)機的異常情況下沒(méi)有采取果斷措施。

1．各段立即將此次事故的原因教訓記名式傳達到每一名運用干部、機車(chē)乘務(wù)員、軌道車(chē)司乘人員，舉一反三、汲取教訓，嚴格落實(shí)貨物列車(chē)“精心操縱、按圖行車(chē)、一次停妥”的要求。

2．各段要采取有效措施，以反“兩違”為重點(diǎn)，通過(guò)添乘指導、三級分析、現場(chǎng)檢查抽查等手段，督導機車(chē)乘務(wù)員、軌道車(chē)司乘人員認真落實(shí)一次出乘作業(yè)標準，切實(shí)加強現場(chǎng)作業(yè)的自控、互控和他控。

3．針對機車(chē)司機、軌道車(chē)司乘人員盲目依賴(lài)監控裝置操縱列車(chē)的傾向性問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)，下大力氣進(jìn)行整改，堅決糾正機車(chē)司機、軌道車(chē)司乘人員依賴(lài)監控裝置操縱列車(chē)的錯誤習慣，教育機車(chē)乘務(wù)員操縱列車(chē)站內停車(chē)時(shí)要隨時(shí)注意機車(chē)距出站信號機的距離（自然標記），并兼顧監控裝置車(chē)位，防止車(chē)位誤差造成冒進(jìn)或監控裝置放風(fēng)。

4．各段運用干部要針對此次事故教訓，認真反思運用安全管理中存在的作風(fēng)不實(shí)、安全敏感性不強、管理方法簡(jiǎn)單、安全隱患排查不細等方面的問(wèn)題，并落實(shí)整改，切實(shí)提高運用干部現場(chǎng)安全管理能力。