??????? 2009年3月19日，河口南接觸網(wǎng)工區按計劃在河口南下行線(xiàn)27#到55#進(jìn)行檢調線(xiàn)岔作業(yè)。22時(shí)19分工區133154#作業(yè)車(chē)出庫， 22時(shí)28分轉入站內6道停車(chē)等候作業(yè)調度命令。23時(shí)41分左右，施工負責人接到“自23時(shí)40分至0時(shí)40分止，河口南站（含）至大路站（含）間下行線(xiàn)接觸網(wǎng)停電，河口南站站內下行線(xiàn)4、5、6道及下行線(xiàn)東岔區封鎖”的調度命令后，通知司機開(kāi)車(chē)前往作業(yè)地點(diǎn)。23時(shí)46分作業(yè)車(chē)在13#道岔以東15米左右處停車(chē)，之后經(jīng)由13#道岔進(jìn)入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之間進(jìn)行接觸網(wǎng)檢修作業(yè)。3月20日0時(shí) 34分，133154#作業(yè)車(chē)動(dòng)車(chē)由西向東運行時(shí)，擠過(guò)13#道岔，司機聽(tīng)到異響后沒(méi)有認真確認現場(chǎng)情況，繼續向東走行接地線(xiàn)防護人員。0時(shí)40分，作業(yè)車(chē)由東向西運行至13#道岔時(shí)，司機發(fā)現走行部有異響，立即采取停車(chē)措施，停車(chē)后檢查發(fā)現作業(yè)車(chē)副端轉向架輪對擠入13#道岔可動(dòng)心軌轍岔。3月20日2時(shí)36分救援復軌。構成鐵路一般D3類(lèi)事故。

1. 133154#作業(yè)車(chē)在由13#道岔進(jìn)入4道方向作業(yè)時(shí)，車(chē)站值班員通過(guò)單操13#道岔排列作業(yè)車(chē)進(jìn)路，作業(yè)車(chē)前往作業(yè)地點(diǎn)時(shí)，司機沒(méi)有憑調車(chē)信號動(dòng)車(chē)，在作業(yè)未完全結束時(shí)，車(chē)站值班員通過(guò)單操道岔將13#道岔由反位轉換到正位給此次事故埋下安全隱患。

2. 零時(shí)40分，133154#作業(yè)車(chē)由東向西運行動(dòng)車(chē)前，司機未按規定執行“先聯(lián)控、后動(dòng)車(chē)”的調車(chē)作業(yè)規定，未徹底確認前方進(jìn)路情況，盲目動(dòng)車(chē)最終導致調車(chē)作業(yè)擠岔事故的發(fā)生。

1.在封鎖股道道岔密集的區域進(jìn)行調車(chē)作業(yè)時(shí)，司乘人員對作業(yè)車(chē)輛在站內封鎖線(xiàn)路上作業(yè)規定不掌握，在作業(yè)運行過(guò)程中，沒(méi)有憑調車(chē)信號動(dòng)車(chē)，使作業(yè)車(chē)運行進(jìn)路上的道岔沒(méi)有得到可靠信聯(lián)鎖閉，給車(chē)站值班員單操道岔提供了機會(huì )，從源頭上給“3.20”擠岔事故埋下了隱患。

2.動(dòng)車(chē)前，司乘人員沒(méi)有認真確認道岔狀態(tài)，簡(jiǎn)化聯(lián)控、臆測進(jìn)路、盲目動(dòng)車(chē)，違反調車(chē)作業(yè)“雙憑證”、“零聯(lián)控”作業(yè)制度，導致事故發(fā)生。

3.駐站聯(lián)絡(luò )員向電調消令后的同時(shí),未聯(lián)控確認作業(yè)車(chē)是否返回站內，擅自、隨意在行車(chē)登記薄上提前消記?，F場(chǎng)作業(yè)司乘人員自控、駐站聯(lián)絡(luò )員與工作領(lǐng)導人之間的聯(lián)控失效。

4.干部盯崗作業(yè)盯而不控。一些干部在現場(chǎng)包保、盯崗作業(yè)的過(guò)程中，工作的重點(diǎn)不是盯安全措施、工藝標準和軌道車(chē)運營(yíng)安全，發(fā)現和處置作業(yè)中的安全隱患，而是為完成任務(wù)而下現場(chǎng)。特別是一些管理干部，行車(chē)安全規章、軌道車(chē)監控裝置操作以及非正常情況行車(chē)知識匱乏，一知半解，缺乏盯控軌道車(chē)輛運行安全的能力。

5.檢修作業(yè)過(guò)程中軌道車(chē)輛隨意運行。針對站內調車(chē)作業(yè)過(guò)程中存在的不安全隱患，段要求對站場(chǎng)內的施工，不得使用作業(yè)車(chē)接送地線(xiàn)及防護人員，減少調車(chē)作業(yè)環(huán)節。但段職能部門(mén)、車(chē)間對這一要求落實(shí)不力，依然接送接地線(xiàn)及防護人員。

6. 行車(chē)基本規章培訓、執行不到位。段、車(chē)間雖然年年培訓司乘人員，開(kāi)展司乘人員標準化示范演練活動(dòng)，但是培訓、演練活動(dòng)走形式的現象突出，給安全生產(chǎn)留下了隱患。特別是對司乘人員行車(chē)安全規章、非正常情況行車(chē)的培訓，沒(méi)有做到人人熟知，全員過(guò)關(guān)。此次事故進(jìn)一步暴露出司乘人員在對調車(chē)作業(yè)“十二不動(dòng)、八必停、二不掛、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7. 安全意識不敏感，信息反饋嚴重滯后。事故發(fā)生后，河口南供電車(chē)間、段調度反應不敏感，對現場(chǎng)實(shí)際情況掌握不清，行動(dòng)遲緩，事故發(fā)生30分鐘后才向有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)反饋信息，延誤了事故救援。

8.預想預防不到位。針對作業(yè)車(chē)在站內線(xiàn)岔處檢修作業(yè)的特點(diǎn)，作業(yè)前“預想預防會(huì )”沒(méi)有制定有針對性的行車(chē)安全卡控措施，對司乘人員安全注意事項沒(méi)有具體的分析討論和預想。在當日預想預防會(huì )記錄中，僅對司助人員簡(jiǎn)單提出“軌道車(chē)運行嚴守速度，作業(yè)中不超過(guò)10公里/小時(shí)，運行中及時(shí)瞭望、確認信號、呼喚應答”的宏觀(guān)要求，對車(chē)站岔區作業(yè)車(chē)移動(dòng)時(shí)執行聯(lián)控未提出任何要求和具體措施。