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某化工有限公司3.4重大死亡事故

  1995年3月4日下午2:20分,溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間發(fā)生1號離心機在運行過(guò)程中解體,造成3人死亡的重大死亡事故。
  事故發(fā)生后,晶橋鄉黨委、政府的主要領(lǐng)導立即趕到現場(chǎng),組織搶救傷員,同時(shí)向上級有關(guān)部門(mén)報告。溧水縣政府的有關(guān)部門(mén)及縣領(lǐng)導先后趕到現場(chǎng)了解事故情況,對事故的調查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。
  江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì ),南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì ),縣勞動(dòng)局、計經(jīng)委、總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)及市、縣檢察機關(guān)也都先后趕赴現場(chǎng)調查處理,并要求晶橋鄉政府、南京晶華化工有限公司認真吸取這起事故的教訓,穩定職工情緒,采取積極有效措施,恢復生產(chǎn)前要把安全工作做好。
  根據國家有關(guān)規定,受省勞動(dòng)局的委托,經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會(huì )研究,決定立即成立事故調查組,同時(shí)聘請有關(guān)工程技術(shù)人員成立了專(zhuān)家組。調查組在對事故現場(chǎng)調查取證、計算、驗定的基礎上,認真進(jìn)行了分析,先后召開(kāi)了五次事故分析會(huì ),基本查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因和責任,并對有關(guān)責任人處理意見(jiàn)及整改提出了建議?,F將事故調查報告如下:

  一、事故經(jīng)過(guò):

  化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn),產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段,共四臺離心機,離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
  1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(chǎng)(現已關(guān)閉)購回,該離心機屬SS型三足離心機,是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用,在本廠(chǎng)使用時(shí)間較短,購回時(shí)經(jīng)認定為九成新,當時(shí),配套電機為普通電機,轉速為960r/n,后經(jīng)廠(chǎng)方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由原觀(guān)出銅礦轉讓)?,F已使用兩年并歷次修理,該離心機其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。
  95年3月3日上午8時(shí),1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷,經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓取證)、檢查發(fā)現主要是調速電機上測速器受潮,滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車(chē)間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓取證)去安裝測試,史用萬(wàn)用表12×1K測量絕緣程度,指針不動(dòng),認為可裝,并裝好后空試電機時(shí)發(fā)現調速電機不轉,控制器失靈,隨即便換上一只新控制器,經(jīng)快慢反復調試正常后交給班長(cháng)徐連伙試機,轉速額定50一100轉/分,于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn),由操作工陳百根、徐金根一組投料四次,出成品約400kg左右,未發(fā)生異?,F象,在第五次投料完畢后,即下午2:20分左右,離心機突然解體,外套和機座、機腳向西南方向飛出,離心機內襯向東北方向飛出,將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷,并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷,事故發(fā)生后,車(chē)間人員立即向廠(chǎng)部匯報,全廠(chǎng)全力救護傷者并及時(shí)送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4:00分搶救無(wú)效死亡,徐金根經(jīng)縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6:00分在南京第一人民醫院全力搶救無(wú)效死亡。
  死亡人員情況如下:
  姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受安全教育情況傷亡情況陳百根女43離心操作工文盲8個(gè)月接受一定的安全教育死亡
  徐金根男21離心操作工職高9個(gè)月死亡
  徐孝全男23吸收工職高2年半死亡
  這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬(wàn)元。

  二、事故原因:

  根據對事故的調查分析和專(zhuān)家組的“技術(shù)鑒定報告”,調查組認為這起事故是由于設備老化,腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性(安全系數幾乎沒(méi)有)不能承受離心機工作時(shí)突然增大的離心力,因而最終解體造成3人死亡的重大事故。
  事故原因分析如下:
 ?、笔鹿实闹苯釉颍?br>  ?、澹碧栯x心機完好程度差,無(wú)法保證系統的安全運行;
 ?、俎D鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅??倲档模保?,其他代用的螺栓材質(zhì)差、數量少(僅剩9只),直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作,強度也下降,所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右;
 ?、谵D鼓上應有三道腰箍,而實(shí)際上沒(méi)有,這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻,斷開(kāi);
 ?、壑С修D鼓的三只擺桿(三足)內的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調節重心加強穩定的作用,使得離心力在局部增大。
 ?、嬉蛘{速電機及電氣線(xiàn)路等原因,離心機經(jīng)常處于較高的轉速并有突然增速的條件;
 ?、倏刂齐姍C的調速器所示的轉速與實(shí)際不符,電機實(shí)際轉速高于調速器所指示轉速20%左右,并帶動(dòng)離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;
 ?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{速電機轉速突然增速,使得離心機的離心力突然增大。
  由予以上兩方面的原因,導致在下午上班后的離心機運行過(guò)程中,線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打火,控制器失控,電機增速帶動(dòng)離心機的轉速增大,離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素),轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處),轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化,由于高速旋轉的轉鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力,同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力,以致于造成轉鼓與鼓底的分離,并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩,因而和向一側飛去并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺,飛出的部分雖是向一側呈曲線(xiàn)狀飛離,同時(shí)本身還進(jìn)行著(zhù)自轉,因而增大了作用力和破壞力,導致三人被當場(chǎng)砸傷。