事故經(jīng)過(guò)和原因分析：

　　2007年5月23日0時(shí)，天津天鐵冶金集團有限公司煉鋼廠(chǎng)連二車(chē)間乙3班大包工劉xx上夜班，凌晨5時(shí)35分，按正常作業(yè)程序在大包操作平臺操作鋼水包就位，進(jìn)行澆注作業(yè)。當澆鑄至5時(shí)46分，鋼水自大包底部上下滑板間隙中竄出，形成滑板竄鋼事故。按規定，在這種事故狀態(tài)下，應將大包旋轉180°至事故坑，卸掉余鋼(lr/min)。由于滑板竄鋼，大包在旋轉過(guò)程中邊運行邊漏鋼;當大包旋轉約30-60°的區間時(shí)，鋼水會(huì )從地面反濺到大包操作平臺上。大包工劉xx的作業(yè)職責是:“啟動(dòng)鋼包旋轉開(kāi)關(guān)”后退致現場(chǎng)“安全小房”內，以躲避少量飛濺到大包操作平臺上的鋼花，約在30秒后，“關(guān)閉鋼包旋轉開(kāi)關(guān)”。但當時(shí)劉 xx啟動(dòng)鋼包旋轉開(kāi)關(guān)后進(jìn)人安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房頂，邊觀(guān)察鋼包旋轉情況邊向后退，斜向后退7. 73米至房頂邊沿，失去重心自主控室房頂墜落。先是墜落在距地面5.8米處的煤氣管道和電纜橋架上，然后墜落到地面，墜落高度共9.9米。造成職工劉xx(男，39歲)頭部急性?xún)乳_(kāi)放性重型顱腦損傷和左股骨干閉合性骨折、鎖骨骨折的重傷事故。

　　原因分析：

　　1、大包工劉xx在這次處理大包竄鋼的生產(chǎn)事故中，沒(méi)有遵守《車(chē)間安全管理制度》，“安全考核細則”第九條:“在遇到大包竄鋼、鋼水飛濺或其他突發(fā)事故時(shí)，要求大包工撤離到安全小房，以防鋼水燙傷、高處墜落“的規定，而是離開(kāi)安全小房退到主控室房頂，是這起事故的主要原因。

　　2、因檢修作業(yè)的需要，安全小房與主控室房頂連通，由于受生產(chǎn)工藝的制約，不能在主控室房頂安裝安全防護欄桿，但在連通處缺少明顯的警示，為安全生產(chǎn)留有缺陷，是這起事故的直接原因。

　　3、煉鋼廠(chǎng)連二車(chē)間職工，在作業(yè)過(guò)程中，聯(lián)?；ケ](méi)起到應有的作用，職工違章行為沒(méi)能得到及時(shí)制止，是這起事故的間接原因。

　　4、這起事故反映了煉鋼廠(chǎng)，對職工的安全教育和自我防護意識教育不到位，是這起事故的間接原因。

　　針對事故的防范措施:

　　1、組織全公司行政一把手和安全科長(cháng)，召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，要求各單位，認真吸取事故教訓，舉一反三，深化危險源辯識、控制和消除活動(dòng)，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。該項要求已完成。

　　2、結合煉鋼廠(chǎng)環(huán)境及生產(chǎn)工藝的現狀，責令煉鋼廠(chǎng)在安全小房與主控室房頂連通處，設立警示標志，并采取嚴密的措施，杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。該工作由煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)負責組織實(shí)施，15日內完成，安技處處長(cháng)負責驗收。

　　3、要求煉鋼廠(chǎng)，進(jìn)一步完善“事故應急預案”和演練，并在全廠(chǎng)開(kāi)展一次全員“安全教育考試”，強化《聯(lián)?；ケＶ贫取返挠行鋵?shí)，提高職工的應急處理和安全防范能力。該工作由煉鋼廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)組織實(shí)施，30日內完成，安技處安技科科長(cháng)長(cháng)負責驗收。

　　4、在全公司范圍內開(kāi)展一次安全大討論，各車(chē)間要對本區域內的設備、設施展開(kāi)一次全面、細致的安全大檢查，結合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，組織開(kāi)展安全技術(shù)教育和規章制度教育，全面提高職工的安全素質(zhì)和安全意識，提高規章制度的落實(shí)率和執行力。該工作由各單位負責組織實(shí)施，30日內完成，安技處安技科科長(cháng)長(cháng)負責驗收。

　　5、在全公司開(kāi)展一次班組安全活動(dòng)，認真吸取事故教訓，強化聯(lián)?！盎ケ５穆鋵?shí)，有效的控制不安全行為。該工作由各單位負責組織實(shí)施， 10日內完成，安技處安技科科長(cháng)長(cháng)負責驗收。
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