2011年11月14日5時(shí)29分，錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調運部在公司西山調車(chē)場(chǎng)進(jìn)行調車(chē)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起鐵路罐車(chē)相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。
一、事故單位簡(jiǎn)介
錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調運部是公司直屬單位，負責公司產(chǎn)品銷(xiāo)售及廠(chǎng)內機車(chē)調度管理業(yè)務(wù)。下設5科1室2隊，共有西山、廠(chǎng)內、二熱電三個(gè)調車(chē)作業(yè)場(chǎng)。
西山調車(chē)場(chǎng)共有5個(gè)調車(chē)班，每班配有正、副司機各1名，調車(chē)員1名，連結員3名，實(shí)行五班三運轉工作制。負責錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產(chǎn)品運輸任務(wù)，運輸能力258萬(wàn)t/a。
二、事故經(jīng)過(guò)
2011年11月14日零點(diǎn)班，錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調運部下屬的機車(chē)隊機車(chē)一班在公司西山調車(chē)場(chǎng)進(jìn)行調車(chē)作業(yè)，準備0#柴油裝車(chē)前罐車(chē)進(jìn)入裝車(chē)棧橋前車(chē)輛調車(chē)任務(wù)。按照《調車(chē)作業(yè)通知單》任務(wù)安排，作業(yè)組劉某（調車(chē)員）、路某（連結員）、董某（連結員）、趙某（連結員），需將駐留在5號線(xiàn)22節罐車(chē)中的1～14節罐車(chē)調出，并將其中的4～14節罐車(chē)溜放至3號線(xiàn)。
5時(shí)25分左右，董某將駐留在5號線(xiàn)的22節罐車(chē)中14、15節罐車(chē)連接處提鉤，將第22節罐車(chē)進(jìn)行手閘制動(dòng)，同時(shí)采取風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜措施，然后將其余15～21節罐車(chē)排風(fēng)。連結員董某在對剩余8節罐車(chē)操作完畢后，隨調出的14節罐車(chē)離開(kāi)5號線(xiàn)。此時(shí)，調車(chē)員劉某位于第14節罐車(chē)后閘臺左側，連結員董某位于第13節罐車(chē)后閘臺右側，連結員路某位于第12節罐車(chē)前閘臺左側。
機車(chē)牽引14輛罐車(chē)駛出5號線(xiàn)后，按調車(chē)指令連結員趙某將14節罐車(chē)中3、4節罐車(chē)連接處提鉤，11輛罐車(chē)溜放向3號線(xiàn)，當該組罐車(chē)行至5號線(xiàn)與3號線(xiàn)鐵路叉口時(shí)，與5號線(xiàn)應駐留但卻自溜的8輛罐車(chē)相撞（該5號線(xiàn)8輛罐車(chē)原駐留位置坡度為5.5‰，相撞位置坡度為2.2‰）。
事故造成5號線(xiàn)自溜的8節罐車(chē)中的1節（原22節車(chē)中的第15節）罐車(chē)脫軌、溜入3號線(xiàn)的11節罐車(chē)中的2節罐車(chē)（原22節車(chē)中的第13、14節）脫軌側翻。3號線(xiàn)側翻的第2節（原22節車(chē)中的第13節）罐車(chē)將調車(chē)員劉某壓在車(chē)下，造成劉某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3號線(xiàn)溜放的11節罐車(chē)與5號線(xiàn)自溜的8節罐車(chē)在5號線(xiàn)和3號線(xiàn)鐵路叉口處發(fā)生碰撞，造成3號線(xiàn)上2節罐車(chē)側翻，將劉某壓在車(chē)下導致死亡。
2.間接原因
（1）違反操作規程，規章制度執行不到位。
事故后現場(chǎng)勘察發(fā)現，應在5號線(xiàn)駐留的8節罐車(chē)只有第22節罐車(chē)進(jìn)行了手閘制動(dòng)操作，連結員董某未按規定至少將5號線(xiàn)駐留的8節罐車(chē)中的3節進(jìn)行手閘防溜制動(dòng)。違反了錦州石化公司《調車(chē)工作細則》中第（十四）條款中“10輛及以下車(chē)輛駐留時(shí)，應對3輛車(chē)輛實(shí)行手閘防溜制動(dòng)”和“禁止使用車(chē)輛風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜”的規程要求。
（2）現場(chǎng)瞭望不夠，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現自溜車(chē)輛。
在溜車(chē)作業(yè)時(shí)，位于第1節罐車(chē)位置的調車(chē)員劉某，沒(méi)有選擇易于瞭望的位置認真瞭望，未及時(shí)發(fā)現5號線(xiàn)8節罐車(chē)自溜，失去了采取緊急避險措施的機會(huì )。違反了錦州石化公司《調車(chē)工作細則》中第（二十九）條19款“作業(yè)時(shí)，要隨時(shí)注意行車(chē)的相關(guān)設備和建筑物有無(wú)異狀……，防止發(fā)生行車(chē)事故和其他事故”、21款“調車(chē)員指揮作業(yè)時(shí)，要選擇易于瞭望的位置”的規程要求，沒(méi)有對作業(yè)現場(chǎng)周邊環(huán)境進(jìn)行認真確認。
（3）安全意識淡薄，缺乏工作責任心。
連結員董某安全意識淡薄，盲目相信經(jīng)驗操作，隨意減少工作步驟，沒(méi)有嚴格執行營(yíng)銷(xiāo)調運部調車(chē)工作制度中對防止溜車(chē)的要求，僅對1節罐車(chē)進(jìn)行了手閘防溜制動(dòng)，該制動(dòng)也沒(méi)有抱緊，沒(méi)有進(jìn)行制動(dòng)效果確認，缺乏應有的責任心。違反了錦州石化公司《調車(chē)工作細則》中第（二十九）條第23款中“摘解車(chē)輛時(shí)，必須先解風(fēng)管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認停留車(chē)停穩后再給妥切信號”的要求。
（4）日常管理不到位，違章考核不嚴格。
停留車(chē)輛溜車(chē)是機車(chē)隊連結員崗位應高度重視的風(fēng)險之一，停留車(chē)輛執行手動(dòng)制動(dòng)是必須落實(shí)的風(fēng)險削減措施，該要求已經(jīng)納入營(yíng)銷(xiāo)調運部《調車(chē)工作細則》。以往曾發(fā)生過(guò)連結員沒(méi)有按要求執行手動(dòng)制動(dòng)的違章行為，甚至發(fā)生駐留車(chē)輛溜車(chē)的事件，但營(yíng)銷(xiāo)調運部沒(méi)有依據《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細則》9.1.5款“員工發(fā)生一級違規行為（一級違規行為是指違反禁令，但未造成任何事故事件），給予違規員工警告處分”規定進(jìn)行處罰。營(yíng)銷(xiāo)調運部對沒(méi)有按要求執行手動(dòng)制動(dòng)，甚至駐留車(chē)輛溜車(chē)的違章行為重視不夠，沒(méi)有從根本上消除管理隱患。
（5）員工的責任意識培訓欠缺。
營(yíng)銷(xiāo)調運部對員工的責任意識教育欠缺，導致個(gè)別員工安全意識淡薄，缺乏基本的責任心。雖然知道崗位風(fēng)險，掌握相關(guān)的工作技能，但對風(fēng)險可能引發(fā)的事故，事故可能導致的嚴重后果認識不足，缺乏對自己、對他人、對企業(yè)負責的意識。
四、責任者處理
1. 機車(chē)隊連結員董某，沒(méi)有按照操作規程要求，對應駐留的車(chē)輛執行手動(dòng)制動(dòng)，沒(méi)有對制動(dòng)效果進(jìn)行確認，導致應駐留的車(chē)輛自溜。對該起事故負有直接責任。給予開(kāi)除廠(chǎng)籍留廠(chǎng)查看兩年處分。
2.營(yíng)銷(xiāo)調運部主任，營(yíng)銷(xiāo)調運部HSE第一責任人，日常管理不到位，對該起事故負主要領(lǐng)導責任，給予行政降級處分。
3.營(yíng)銷(xiāo)調運部副主任，協(xié)助主任管理機車(chē)隊業(yè)務(wù)，對該起事故負主要領(lǐng)導責任和重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。
3、機車(chē)隊隊長(cháng)，機車(chē)隊HSE第一責任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負主要領(lǐng)導責任和重要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。
4、機車(chē)隊副隊長(cháng)，機車(chē)隊HSE直線(xiàn)責任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負重要領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。
5、營(yíng)銷(xiāo)調運部書(shū)記、機車(chē)隊段長(cháng)、調車(chē)班班長(cháng)李某，對該起事故負有相關(guān)責任，給予行政警告處分。
6、調車(chē)員劉某，在溜車(chē)作業(yè)過(guò)程中負責調車(chē)作業(yè)指揮，調車(chē)組織及瞭望不周，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現8節自溜的車(chē)輛，對本次事故負有直接責任。鑒于劉某已經(jīng)死亡，免于責任追究。
五、防范措施
1.開(kāi)展全員事故大討論。在全公司范圍內進(jìn)行“11.14”事故大討論，要針對事故原因，從本部門(mén)、本單位自身實(shí)際出發(fā)，進(jìn)行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類(lèi)似的執行力不到位問(wèn)題，制定整改措施，提高員工的安全意識。
2.強化規章制度的嚴肅性。嚴格執行集團公司《反違章禁令》及公司內部相關(guān)規章制度。要深刻認識執行操作規程的重要意義，違反操作規程的嚴重危害，嚴格監督屬地范圍內各項操作和作業(yè)活動(dòng)，對違章行為零容忍：現場(chǎng)檢查零容忍，過(guò)程考核零容忍，責任追究零容忍，對違規者嚴格考核，絕不姑息。真正使《反違章禁令》成為高壓線(xiàn)，培養員工對規章、規程和制度的敬畏意識。
3.加大邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn)裝置同等重要。各級管理部門(mén)應充分重視這些單位，從崗位及人員設置、人員的能力意識、教育培訓、日常監管及硬件設施等方面給予應有的關(guān)注。邊遠與輔助裝置的領(lǐng)導應提高認識，自我加壓，以公司統一的標準要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短板。
4.提高執行力。營(yíng)銷(xiāo)調運部針對調車(chē)工作制定了《調車(chē)工作細則》，對調車(chē)工作的流程、工作內容、工作方法和要求進(jìn)行了明確。從考試記錄和調查詢(xún)問(wèn)情況看，操作者清楚崗位的工作內容、工作方法和工作標準，但操作人員在具體操作過(guò)程中的實(shí)際做法與要求嚴重背離。在執行環(huán)節對“規定動(dòng)作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執行力嚴重不足。各部門(mén)、各基層單位須將規章制度的執行作為安全管理的一項長(cháng)期重要工作來(lái)抓，嚴格監督各級人員遵守規章制度。要采取切實(shí)可行的措施，確保各部門(mén)、各級管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執行者和監督者。要把嚴格執行規章制度變成每個(gè)人的自覺(jué)行動(dòng)，絕不跨越程序。
5.強化有針對性的安全教育和培訓，將安全教育和培訓落到實(shí)處。公司將進(jìn)一步完善員工培訓矩陣，分專(zhuān)業(yè)、分崗位、分工種有針對性地進(jìn)行培訓。培訓內容應按照崗位知識、崗位技能和責任意識分別組織、分別培訓、分別考試，培訓考試依據崗位需求。嚴格落實(shí)持證上崗制度和職業(yè)資格證制度，提高全員安全素質(zhì)。
6.深入開(kāi)展“安全經(jīng)驗分享”活動(dòng)。針對系統內、公司內事故事件案例組織學(xué)習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，提高員工風(fēng)險識別和自我保護能力，將安全意識轉化為具體的安全行為，杜絕重復事故發(fā)生。