2017年7月21日8時(shí)33分，位于張家口市蔚縣黃梅鄉小棗碾村附近的109國道219公里+330米處，發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟損失1047.5萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，河北省委、省政府高度重視，原省委書(shū)記趙克志、省長(cháng)許勤、副省長(cháng)張古江、李謙分別作出重要批示，要求全力以赴救治受傷人員，妥善做好善后工作，盡快查明事故原因，強化管理措施，切實(shí)保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。省政府常務(wù)副省長(cháng)袁桐利趕赴現場(chǎng)，看望慰問(wèn)傷員和遇難者家屬，對事故處置和善后工作提出明確要求。
依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2017年7月22日，省政府成立了由省安全監管局、監察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會(huì )、張家口市政府有關(guān)人員參加的省政府張家口市蔚縣109國道“7·21”重大道路交通事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請省檢察院派員參加。同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與，對事故開(kāi)展調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，制定了加強和改進(jìn)工作措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2017年7月21日8時(shí)33分，張家口市蔚縣互通公交運輸有限責任公司駕駛人班建明駕駛冀GC4701中型客車(chē)，沿109國道由北向南行駛至219公里+300米處（蔚縣境內黃梅鄉小棗碾村路段）時(shí)，遇相向行駛的晉B96277/晉BGM78掛重型半掛車(chē)駕駛人解宗耕分心駕駛、不靠右側通行的緊急情況，班建明采取措施不當致使冀GC4701號中型客車(chē)駛入對向車(chē)道后，與李建剛駕駛的晉B93047/晉BFL18掛重型半掛車(chē)相撞，冀GC4701中型普通客車(chē)墜入道路東側坡下，造成8人當場(chǎng)死亡、3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，9人受傷及車(chē)輛損壞。
接到事故報告后，蔚縣立即啟動(dòng)應急預案，縣委、縣政府領(lǐng)導及公安、交通、安監、交管等部門(mén)人員第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行處置和救援清障。省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導親臨一線(xiàn)組織開(kāi)展事故救援工作。
國家安全監管總局、公安部、交通運輸部領(lǐng)導也趕赴現場(chǎng)，查看情況，對事故救援和事故調查工作提出相關(guān)要求。
2017年7月21日14時(shí)，事故現場(chǎng)清理完畢，交通秩序恢復正常。
二、事故相關(guān)情況
（一）事故車(chē)輛駕駛人情況
1.班建明，冀GC4701長(cháng)安牌中型普通客車(chē)駕駛員，男，45歲，漢族，河北省張家口市蔚縣西合營(yíng)鎮小南關(guān)村人，準駕車(chē)型為A2，初次領(lǐng)證日期為1997年06月25日，原準駕車(chē)型為B，駕駛證有效期為2010年06月25日至2020年06月25日，駕駛證狀態(tài)為正常，發(fā)證機關(guān)為河北省張家口市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
經(jīng)過(guò)蔚縣公安局物證鑒定室張法鑒中心〔2017〕（酒）鑒字0433號檢驗報告證實(shí)：班建明血液酒精含量0.00mg/100ml,排除酒駕。
經(jīng)過(guò)蔚縣公安機關(guān)進(jìn)行尿樣毒品檢測，檢驗結果均呈陰性，排除毒駕。
經(jīng)查，駕駛人班建明駕駛資格、駕駛培訓、駕駛科目考試和駕駛人審驗情況均屬正常。??
2.李建剛,晉93047號/晉BFL18掛重型貨車(chē)駕駛員，男，38歲，漢族，山西省大同縣杜莊鄉南六莊村人，準駕車(chē)型為A2，初次領(lǐng)證日期為2006年02月24日，原準駕車(chē)型為B2，2017年01月18日增駕為A2，準駕牽引車(chē)，駕駛證有效期為2012年02月24日至2022年02月24日，駕駛證狀態(tài)為正常，發(fā)證機關(guān)為山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
經(jīng)過(guò)蔚縣公安局物證鑒定室張法鑒中心〔2017〕（酒）鑒字0432號檢驗報告證實(shí)：李建剛血液酒精含量0.00mg/100ml，排除酒駕。?
經(jīng)過(guò)蔚縣公安機關(guān)進(jìn)行尿樣毒品檢測，檢驗結果均呈陰性，排除毒駕。
經(jīng)查，駕駛人李建剛駕駛培訓、駕駛科目考試和駕駛人審驗情況均屬正常，具有道路貨物運輸駕駛員從業(yè)資格，安全教育培訓符合國家相關(guān)規定。
3.解宗耕，晉B96277/晉BGM78掛重型貨車(chē)駕駛員，男，31歲，漢族，山西省大同縣南郊區水泊寺鄉艾莊人，準駕車(chē)型為A2，初次領(lǐng)證日期2008年03月28日，原準駕車(chē)型為B2，2013年06月14日增駕為A2，準駕牽引車(chē)，駕駛證有效期為2014年03月28日至2024年03月28日，駕駛證狀態(tài)正常，發(fā)證機關(guān)山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
經(jīng)查，駕駛人解宗耕駕駛資格、駕駛培訓、駕駛科目考試和駕駛人審驗情況均屬正常，具有道路貨物運輸駕駛員從業(yè)資格，安全教育培訓符合國家相關(guān)規定。
（二）事故車(chē)輛情況
1.冀GC4701中型普通客車(chē)，車(chē)身為綠色，發(fā)動(dòng)機號WB878828，車(chē)輛識別代號LS4A575Y3FG000072，使用性質(zhì)為公交客運，機動(dòng)車(chē)所有人蔚縣互通公交運輸有限責任公司，核載19人，總質(zhì)量5250kg,整備質(zhì)量3300kg,機動(dòng)車(chē)狀態(tài)正常。初次登記日期2015年3月27日，檢驗有效期止于2018年3月31日，發(fā)證機關(guān)河北省張家口市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。事故發(fā)生時(shí)實(shí)載19人，未超載，其中14人坐在座椅上，5人在車(chē)內站立。
經(jīng)查，事故車(chē)輛的注冊登記、年度審驗、保險符合中華人民共和國《道路交通安全法實(shí)施條例》和公安部《機動(dòng)車(chē)登記規定》要求。出廠(chǎng)狀況合法有效，注冊登記證件合法有效，營(yíng)業(yè)執照合法有效，車(chē)輛生產(chǎn)企業(yè)在經(jīng)營(yíng)許可范圍內經(jīng)營(yíng)。
經(jīng)過(guò)北京中機車(chē)輛司法鑒定中心出具的北京中機車(chē)輛司法鑒定中心[2017]鑒字第SJHB0053號檢驗報告證實(shí)：冀GC4701號中型客車(chē)的制動(dòng)系統狀況不符合國家標準。
? 2.晉B93047重型半掛牽引車(chē)/晉BFL18重型倉柵式半掛車(chē)。
晉B93047重型半掛牽引車(chē)，使用性質(zhì)貨運，機動(dòng)車(chē)所有人李建剛，山西省大同縣杜莊鄉南六莊村人，準牽引準質(zhì)量39000kg,機動(dòng)車(chē)狀態(tài)正常。初次登記日期2016年4月20日，變更登記日期2017年6月5日，機動(dòng)車(chē)所有人由方永剛變更為李建剛，檢驗有效期止2018年4月30，發(fā)證機關(guān)為山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
晉BFL18重型倉柵式半掛車(chē)，使用性質(zhì)貨運，初次登記日期2016年4月20日，變更登記日期2017年6月5日，機動(dòng)車(chē)所有人由方永剛變更為李建剛，檢驗有效期止2018年4月3日，2017年6月5日變更登記后交通違法1次。發(fā)證機關(guān)為山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
按照中華人民共和國國家標準《汽車(chē)、掛車(chē)及汽車(chē)列車(chē)外廓尺寸、軸荷及質(zhì)量限值》（GB-1589-2016）規定，晉B93047/晉BFL18掛大型半掛車(chē)貨總重核載46噸，實(shí)載48.35噸，超載2.35噸。
經(jīng)查，事故車(chē)輛的注冊登記、年度審驗、保險符合中華人民共和國《道路交通安全法實(shí)施條例》和公安部《機動(dòng)車(chē)登記規定》要求。事故車(chē)輛出廠(chǎng)狀況合法有效，注冊登記證件合法有效，營(yíng)業(yè)執照合法有效，車(chē)輛生產(chǎn)企業(yè)在經(jīng)營(yíng)許可范圍內經(jīng)營(yíng)，車(chē)輛無(wú)改裝。裝載違反了中華人民共和國《道路交通安全法》，超過(guò)核定載質(zhì)量2.35噸。
經(jīng)過(guò)北京中機車(chē)輛司法鑒定中心出具的北京中機車(chē)輛司法鑒定中心[2017]鑒字第SJHB0053號檢驗報告證實(shí)：晉B93047號/晉BFL18掛重型貨車(chē)的制動(dòng)系統狀況不符合國家標準。
??? 3.晉B96277重型半掛牽引車(chē)/晉BGM78重型倉柵式半掛車(chē)。 晉B96277重型半掛牽引車(chē)，使用性質(zhì)貨運，機動(dòng)車(chē)所有人解宗耕，山西省大同市南郊區水泊寺鄉艾莊人。機動(dòng)車(chē)狀態(tài)正常。初次登記日期2016年7月22日，變更登記日期2017年1月9日，機動(dòng)車(chē)所有人由馬雁平變更為解宗耕，檢驗有效期止2017年7月31，發(fā)證機關(guān)山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
晉BGM78重型倉柵式半掛車(chē)，使用性質(zhì)貨運，機動(dòng)車(chē)所有人解宗耕，機動(dòng)車(chē)狀態(tài)正常。初次登記日期2016年7月22日，變更登記日期2017年1月9日，機動(dòng)車(chē)所有人由馬雁平變更為解宗耕，檢驗有效期止2017年7月31日，發(fā)證機關(guān)為山西省大同市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所。
? 經(jīng)查，事故車(chē)輛的注冊登記、年度審驗、保險符合中華人民共和國《道路交通安全法實(shí)施條例》和公安部《機動(dòng)車(chē)登記規定》要求。出廠(chǎng)狀、注冊登記證件、營(yíng)業(yè)執照合法有效，車(chē)輛生產(chǎn)企業(yè)在經(jīng)營(yíng)許可范圍內經(jīng)營(yíng)。車(chē)輛無(wú)改裝，裝載正常。
（三）事故道路情況
事故現場(chǎng)位于109國道219公里+300米處，事發(fā)路段109國道南北走向，瀝青路面，道路平直，視線(xiàn)良好，夜間無(wú)照明，屬于國家二級公路。道路全寬11米，中心施劃黃色虛線(xiàn)，雙向兩條3.7米寬機動(dòng)車(chē)道，兩條1.8米寬的非機動(dòng)車(chē)道，機動(dòng)車(chē)道與非機動(dòng)車(chē)道之間施劃白色實(shí)線(xiàn)。道路路基高128cm，路基下兩側為邊坡，坡深1.28米，坡中有行道樹(shù)。
109國道219公里+300米公里樁向北56.7米有1個(gè)十字交叉路口，與109國道交叉道路為東西走向，小棗碾村內連接村莊與耕地的機耕路，東側路口寬8米，西側路口寬7.2米，道路寬3.5米，砂石路面，無(wú)標志標線(xiàn)，無(wú)照明設施。
十字路口東西中心線(xiàn)北側28米、南側73米處，109國道上分別設有交叉路口的警示標志，事發(fā)路段無(wú)限速標志。
（四）天氣情況
事故發(fā)生時(shí)天氣為陰，氣溫23℃，東南風(fēng)2－3級，無(wú)降水，平均風(fēng)速1.0m/s,能見(jiàn)度20千米左右，相對濕度87%，氣壓906百帕。??????????
（五）蔚縣互通公交有限責任公司情況
1.公司基本情況。該公司2009年成立，位于張家口市蔚縣蔚州鎮東勝南街，是蔚縣唯一一家公交公司，民營(yíng)股份制企業(yè)，法人為馬志強，經(jīng)營(yíng)城市、城鄉公共交通客運服務(wù)和廣告發(fā)布業(yè)務(wù)，具有張家口市城市客運管理處核發(fā)的有效期內的道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證。
2.公司演變情況。2009年，蔚縣互通公交運輸有限責任公司負責運營(yíng)蔚縣縣城10條城區公交線(xiàn)路和1條城鄉公交線(xiàn)路，擁有公交車(chē)輛80輛、員工109人。2012年，由馬志強、畢建國、尉志剛、柳育、袁富河共同出資500萬(wàn)元接手蔚縣互通公交運輸有限責任公司。2014年，該公司被張家口市交通局評定為三級安全生產(chǎn)標準化達標企業(yè)。2016年初，馬志強收購畢建國、尉志剛、袁富河股份，由馬志強持股85%、柳育持股15%；同時(shí)調整了公司管理架構，馬志強任董事長(cháng)、總經(jīng)理，下設安管教培部、行政事務(wù)部、技術(shù)信息部、后勤保障部、財務(wù)管理部和調度運營(yíng)部。經(jīng)蔚縣人民政府2009年3月3日和2013年7月30日兩次批復，蔚縣互通公交運輸有限責任公司現運營(yíng)15條城鄉公交線(xiàn)路，批復購置車(chē)輛199輛，現有車(chē)輛164輛，其中正在營(yíng)運車(chē)輛102輛。
3.公司動(dòng)態(tài)監控情況。蔚縣互通公交運輸有限責任公司具有道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控平臺， 2017年４月以前，安裝運行g(shù)-bos智慧運營(yíng)管理系統，因系統維護成本高而停用，監控記錄數據未保存。2017年４月后，新安裝了深圳谷米科技公司的“公交安全運行預警系統”，監控平臺實(shí)行一級監控。在公司辦公區設置一間“動(dòng)態(tài)監控室”，配備兩名監控人員。動(dòng)態(tài)監控管理規章制度不健全，監控人員職責劃分不明確，動(dòng)態(tài)監控平臺基本失管、失控。
蔚縣互通公交運輸有限責任公司對運營(yíng)102輛客運車(chē)安裝GPS車(chē)載定位終端GT02A谷米版行駛記錄儀，實(shí)施監控管理，該行駛記錄儀兼容北斗定位系統，對停駛的62輛車(chē)未安裝行駛記錄儀。
動(dòng)態(tài)監控室兩名監控人員分別是段永萍、盧樹(shù)青。經(jīng)查，盧樹(shù)青截止到事故發(fā)生，沒(méi)有上過(guò)班，實(shí)際只有段永萍一人負責。段永萍未經(jīng)過(guò)崗前培訓，在工作中由公司信息技術(shù)部經(jīng)理王小強負責業(yè)務(wù)培訓和指導，主要負責把脫線(xiàn)車(chē)輛和不按規定營(yíng)運路線(xiàn)行駛車(chē)輛，告訴經(jīng)理王小強，用對講機通知客運駕駛人。工作中，不能對平臺內監控車(chē)輛駕駛人的超速、疲勞駕駛等交通違法行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監控和處置。
經(jīng)查詢(xún)監控記錄，事發(fā)當日，班建明從5時(shí)54分到8時(shí)07分在109國道行駛期間有13次超速違法，監控平臺數據信息顯示行駛速度為71—80公里/小時(shí)之間不等(按照《中華人民共和國道路交通安全法》規定限速70公里/小時(shí))，監控人員未對其超速交通違法行為及時(shí)進(jìn)行處置。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
班建明駕駛中型客車(chē)在事發(fā)路段以67公里/小時(shí)速度通過(guò)交叉路口未減速慢行，遇情況未剎車(chē)減速反而在車(chē)輛高速運行中急打方向，采取措施不當，致使車(chē)輛失控駛入對向車(chē)道，所駕駛車(chē)輛制動(dòng)系統不符合國家標準，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
1.李建剛駕駛重型貨車(chē)以61公里/小時(shí)速度通過(guò)交叉路口時(shí)未減速慢行，2017年1月18日取得A2駕駛資格，事故發(fā)生時(shí)在實(shí)習期內駕駛重型貨車(chē)上道路行駛，實(shí)載48.35噸、超載2.35噸，所駕車(chē)輛裝載不符合國家規定，制動(dòng)系統不符合國家標準。
2.解宗耕駕駛重型貨車(chē)在事發(fā)路段以67公里/小時(shí)速度通過(guò)交叉路口未減速慢行，駕駛中側身取副駕駛座位上的饅頭分心駕駛，在會(huì )車(chē)時(shí)跨越道路中心線(xiàn)0.9米未靠道路右側通行。
3.蔚縣互通公交運輸有限責任公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。未把安全生產(chǎn)作為專(zhuān)項工作開(kāi)展；對駕駛人員安全教育培訓不到位；違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管，長(cháng)期違規運行；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控形同虛設；公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例檢例查制度落實(shí)不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，張家口市蔚縣“7.21”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、有關(guān)責任單位存在的問(wèn)題
?? （一）蔚縣互通公交運輸有限責任公司
1.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未把安全生產(chǎn)作為專(zhuān)項工作開(kāi)展。蔚縣互通公交運輸有限責任公司安全主體責任不落實(shí)，未把安全生產(chǎn)作為專(zhuān)項工作開(kāi)展。主要負責人未按規定接受相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓，未取得安全教育培訓合格證，無(wú)證上崗；主要負責人對《安全生產(chǎn)法》第二十二條規定的七項職責不清楚；未按照法律規定設置安全生產(chǎn)管理機構、配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，雖有安管教培部負責安全生產(chǎn)工作，但人員只有安管教培部經(jīng)理袁富河一人，并兼職管理城區公交營(yíng)運，安全管理混亂，人員嚴重缺失，致使日常安全生產(chǎn)工作無(wú)法正常開(kāi)展。
2.對駕駛人員安全教育培訓不到位。蔚縣互通公交運輸有限責任公司對駕駛人員安全教育培訓不到位。未對新入職駕駛員進(jìn)行崗前培訓教育并考試合格（事故車(chē)輛駕駛員班建明新入職兩個(gè)多月未經(jīng)崗前培訓并考試合格），對駕駛員日常安全教育培訓工作不到位。
3.違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管，長(cháng)期違規運行。蔚縣互通公交運輸有限責任公司未按照《城市公交公共汽車(chē)和電車(chē)客運管理規定》（交通運輸部令2017年第5號），違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管，長(cháng)期違規運行。違規對12輛大型車(chē)（1輛核載52人，11輛核載48人）、2輛中型車(chē)（核載19人，其中包括事故車(chē)輛）、19輛小型車(chē)（核載7人）車(chē)輛進(jìn)行發(fā)包，在發(fā)包協(xié)議中把本屬于蔚縣互通公交運輸有限責任公司的管理義務(wù)和法律責任全部約定給了承包人；對承包車(chē)輛長(cháng)期包而不管，導致承包車(chē)輛長(cháng)期違規營(yíng)運。
4.車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控形同虛設。蔚縣互通公交運輸有限責任公司車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控形同虛設。未按《道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監督管理辦法》（交通運輸部、公安部、國家安全生產(chǎn)監督總局2016年第55號令）規定配備動(dòng)態(tài)監控人員（只有段永萍1人），公司未對監控人員進(jìn)行相關(guān)技能培訓與考核驗收，監控人員段永萍工作時(shí)間內平均每日四個(gè)半時(shí)以上脫離崗位。通過(guò)調查，蔚縣互通公交運輸有限責任公司監控平臺對車(chē)輛超速和疲勞駕駛沒(méi)有進(jìn)行提醒和警告，導致動(dòng)態(tài)監控系統形同虛設。
5.公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例檢例查制度落實(shí)不到位。蔚縣互通公交運輸有限責任公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例檢例查制度落實(shí)不到位。所有發(fā)包出去的車(chē)輛，每日收車(chē)都不進(jìn)場(chǎng)，由駕駛員自行停放在離居住地比較近的地方，導致每日例查例檢制度得不到落實(shí)。
（二）涉事相關(guān)部門(mén)
1.張家口市蔚縣交通運輸局出租車(chē)管理站。未能認真履行安全監管職責，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)情況監督檢查不力。對蔚縣互通公交運輸有限責任公司未按規定配備安全管理人員，安全管理人員嚴重缺失；隱患排查治理工作開(kāi)展不力；主要負責人未接受安全生產(chǎn)教育培訓，駕駛員日常安全教育培訓不到位，對新入職駕駛員未開(kāi)展崗前培訓；違規發(fā)包車(chē)輛；未按規定配備動(dòng)態(tài)監控系統監控人員，監控人員未進(jìn)行技能培訓與考試合格上崗作業(yè)，車(chē)輛監控平臺長(cháng)期處于無(wú)人監控狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監控平臺未設定超速提示功能，車(chē)輛長(cháng)期不進(jìn)站未做到每日例檢例查等情況失察。
2.張家口市蔚縣交通運輸局。未按規定程序對蔚縣互通公交運輸有限責任公司調整運營(yíng)線(xiàn)路申請進(jìn)行批復，對出租車(chē)管理站履行安全監管職責失察。蔚縣互通公交運輸有限責任公司調整線(xiàn)路前向交通運輸局提出了口頭申請，交通運輸局副局長(cháng)許志強和局長(cháng)班文民研究后，口頭同意蔚縣互通公交運輸有限責任公司調整路線(xiàn)，對出租車(chē)管理站履行安全監管職責不到位的情況失查。
3.蔚縣交警大隊夏源中隊。對責任路段事故車(chē)輛當日超速行駛、開(kāi)車(chē)門(mén)行駛等違法行為巡邏管控不到位。事故車(chē)輛當日監控記錄超速13次，車(chē)載監控記錄開(kāi)車(chē)門(mén)行駛。
4.張家口市蔚縣交警大隊安監中隊。未能認真履行道路交通安全源頭管理職責，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司道路交通安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)監督檢查不力。對蔚縣互通公交運輸有限責任公司未按規定配備安全管理人員，安全管理人員嚴重缺失，駕駛員日常安全教育培訓不到位，對新入職駕駛員未開(kāi)展崗前培訓，未按規定配備動(dòng)態(tài)監控系統監控人員，監控人員未進(jìn)行技能培訓與考試合格上崗作業(yè)，車(chē)輛監控平臺長(cháng)期處于無(wú)人監控狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監控平臺未設定超速提示功能，車(chē)輛長(cháng)期不進(jìn)站未做到每日例檢例查等情況失察。
5.張家口市蔚縣交通警察大隊。對夏源中隊道路監管責任落實(shí)不到位失察，對行駛車(chē)輛違法違規行為失察，對安監中隊履行道路交通安全源頭管理職責落實(shí)不到位失察。
6.張家口市蔚縣公安局。對張家口市蔚縣交警大隊監管責任落實(shí)不到位失察。
7.張家口市蔚縣人民政府。對張家口市蔚縣有關(guān)部門(mén)落實(shí)監管責任督導不力。
五、對事故有關(guān)責任人員的處理建議
（一）追究刑事責任人員
1.馬志強，蔚縣互通公交運輸有限責任公司股東、法人、董事長(cháng)、總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪,已于2017年8月16日被蔚縣檢察機關(guān)正式批捕。
2.袁富河，蔚縣互通公交運輸有限責任公司安管教培部經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，于2017年8月16日被蔚縣檢察機關(guān)正式批捕。
3.班建明，蔚縣互通公交運輸有限責任公司事故中型客車(chē)駕駛員，涉嫌交通肇事罪，于2017年8月16日被蔚縣檢察機關(guān)正式批捕。
4.李建剛，山西省大同市車(chē)輛駕駛員，所駕車(chē)輛裝載不符合國家規定，制動(dòng)系統不符合國家標準，涉嫌交通肇事罪，于2017年7月23日被蔚縣公安機關(guān)刑事拘留，8月16日取保候審。
5.解宗耕，山西省大同市車(chē)輛駕駛員，涉嫌交通肇事罪，于2017年7月23日被蔚縣公安機關(guān)刑事拘留，8月16日取保候審。
6.柳? 育，蔚縣互通公交運輸有限責任公司股東、后勤保障部經(jīng)理，實(shí)為總經(jīng)理部分職責的執行人。負主要領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。
7.馬志湖，蔚縣互通公交運輸有限責任公司調度運營(yíng)部經(jīng)理，實(shí)際負責城鄉公交的運營(yíng)管理。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。
（二）建議給予黨政紀處分和組織處理人員
1.王登星，中共黨員，蔚縣人民政府副縣長(cháng)，分管交通局。對蔚縣交通局工作指導、督促、檢查不到位，負領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第（六）項、第七條第二款第（二）項之規定，建議給予誡勉談話(huà)處理。
2.黃詠新，中共黨員，蔚縣人民政府副縣長(cháng)，分管公安工作。對蔚縣公安局監管責任落實(shí)不到位失察、負領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第（六）項、第七條第二款第（二）項之規定，建議給予誡勉談話(huà)處理。
3.班文民，中共黨員，蔚縣交通運輸局黨委書(shū)記、局長(cháng)。未按規定程序批復蔚縣互通公交運輸有限責任公司調整線(xiàn)路運營(yíng)申請，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司違規發(fā)包車(chē)輛失察，已構成違反國家法律法規規定行為，對此負重要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十八條之規定，建議給予行政警告處分。
4.許志強，中共黨員，蔚縣交通運輸局副主任科員，分管道路運輸管理和安全生產(chǎn)工作。未按規定程序審批蔚縣互通公交運輸有限責任公司調整線(xiàn)路運營(yíng)申請，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司違規發(fā)包車(chē)輛失察，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司主要負責人不落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未把安全生產(chǎn)作為公司專(zhuān)項工作開(kāi)展；對駕駛人員安全教育培訓不到位；違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管、長(cháng)期違規運行；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控平臺形同虛設；公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例查例檢制度落實(shí)不到位失察，已構成違反國家法律法規規定行為，對此負主要領(lǐng)導責任。根據2016年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內警告處分。
5.白銀軍，中共黨員，蔚縣交通運輸局出租車(chē)管理站站長(cháng)。
對蔚縣互通公交運輸有限責任公司主要負責人不落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未把安全生產(chǎn)作為公司專(zhuān)項工作開(kāi)展；安全隱患排查工作不到位；對駕駛人員安全教育培訓不到位；違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管、長(cháng)期違規運行；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控平臺形同虛設；公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例查例檢制度落實(shí)不到位失察，已構成違反國家法律法規規定行為，對此負主要領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
6.趙明，中共黨員，蔚縣交通運輸局出租車(chē)管理站黨支部書(shū)記。 分管蔚縣互通公交運輸有限責任公司，對蔚縣互通公交運輸有限責任公司主要負責人不落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未把安全生產(chǎn)作為公司專(zhuān)項工作開(kāi)展；安全隱患排查工作不到位；對駕駛人員安全教育培訓不到位；違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管、長(cháng)期違規運行；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控平臺形同虛設；公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例查例檢制度落實(shí)不到位失察，已構成違反國家法律法規規定行為，對此負主要領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
7.李汝軍，群眾，蔚縣交通運輸局出租車(chē)管理站隊長(cháng)。對蔚縣互通公交運輸有限責任公司安全隱患排查工作不到位，每日例查例檢制度落實(shí)不到位，不按規定進(jìn)行教育培訓失察，已構成違反國家法律法規規定行為, 負責檢查蔚縣互通公交運輸有限責任公司駕駛員的日常管理，負直接領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
8.洪春軍，中共黨員，蔚縣交通運輸局出租車(chē)管理站中隊長(cháng)。
對蔚縣互通公交運輸有限責任公司主要負責人不落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未把安全生產(chǎn)作為公司專(zhuān)項工作開(kāi)展；安全隱患排查工作不到位；對駕駛人員安全教育培訓不到位；違規發(fā)包車(chē)輛，對運營(yíng)車(chē)輛長(cháng)期包而不管、長(cháng)期違規運行；車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控管理責任不落實(shí)，車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控平臺形同虛設；公司日常運營(yíng)安全管理缺失，車(chē)輛每日例查例檢制度落實(shí)不到位失察，負責檢查蔚縣互通公交運輸有限責任公司，負直接領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項之規定，建議給予行政撤職處分。
9.董飛，中共黨員，蔚縣公安局政委，主管蔚縣公安交警大隊。對蔚縣交警大隊監管責任落實(shí)不到位失察，負領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第（六）項、第七條第二款第（二）項之規定，建議給予誡勉談話(huà)處理。
10.杜海巖，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊大隊長(cháng)。疏于履行領(lǐng)導和推動(dòng)監督檢查工作的職責，對下屬工作疏漏的情況失察，已構成違反國家法律法規規定行為，負領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條第（六）項、第七條第二款第（二）項之規定，建議給予誡勉談話(huà)處理。
11.陶宏，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊副大隊長(cháng)，分管夏源中隊。對夏源中隊日常管理不到位，對夏源中隊在責任路段監管執法不到位失察，已構成違反國家法律法規規定行為，負重要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十八條之規定，建議給予行政警告處分。
12.馬玉廣，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊夏源中隊中隊長(cháng)。對責任路段履職失察，對責任路段車(chē)輛存在道路交通違法行為失察，已構成違反國家法律法規規定行為，負主要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十八條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
13.郭衛東，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊夏源中隊當班班長(cháng)。對責任路段車(chē)輛長(cháng)期存在超速行駛、開(kāi)門(mén)駕駛等違法行為巡邏管控不到位，已構成違反國家法律法規規定行為，負直接領(lǐng)導責任。根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
14.史建寶，群眾，蔚縣公安局交警大隊夏源中隊當班協(xié)警、臨時(shí)工，對責任路段車(chē)輛長(cháng)期存在超速行駛、開(kāi)門(mén)駕駛等違法行為巡邏管控不到位，負監管責任。鑒于其不是中共黨員，又是臨時(shí)工的實(shí)際情況，建議縣交警大隊予以辭退。
15.史玉博，群眾，蔚縣公安局交警大隊夏源中隊當班協(xié)警、臨時(shí)工，對責任路段車(chē)輛長(cháng)期存在超速行駛、開(kāi)門(mén)駕駛等違法行為巡邏管控不到位，負監管責任。鑒于其不是中共黨員，又是臨時(shí)工的實(shí)際情況，建議縣交警大隊予以辭退。
??? 16.馬萬(wàn)勇，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊副大隊長(cháng)，分管源頭治理。對蔚縣互通公交運輸有限責任公司道路交通安全監督管理檢查督促不到位，已構成違反國家法律法規規定行為，負重要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十八條之規定，建議給予行政警告處分。
17.王劍飛，中共黨員，蔚縣公安局交警大隊安監中隊中隊長(cháng)。
對蔚縣互通公交運輸有限責任公司道路交通安全監督管理檢查督促不到位，已構成違反國家法律法規規定行為，負主要領(lǐng)導責任。根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十八條之規定，建議給予行政記過(guò)處分。
??????? （三）行政處罰及問(wèn)責建議
1.依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第三款之規定，建議張家口市安監局對蔚縣互通公交運輸有限責任公司，給予120萬(wàn)元行政處罰。
2.建議責成蔚縣人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取經(jīng)驗教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
（四）企業(yè)內部處理人員
1.王小強，蔚縣互通公交運輸有限責任公司信息技術(shù)部經(jīng)理。未盡到技術(shù)信息部經(jīng)理崗位職責，對信息技術(shù)部監控人員配置不足、監控人員未進(jìn)行崗前教育培訓和考試合格、對監控人員疏于管理、對監控車(chē)輛違規行駛行為未及時(shí)提醒與警告，車(chē)輛監控平臺長(cháng)期處于無(wú)人監控狀態(tài)，公司動(dòng)態(tài)監控平臺形同虛設。
2.段永萍，蔚縣互通公交運輸有限責任公司監控員。未接受崗位技能教育培訓與考試合格從事監控崗位工作，不落實(shí)監控崗位工作職責，工作時(shí)間長(cháng)期脫崗導致車(chē)輛監控平臺長(cháng)期處于無(wú)人監控狀態(tài),對車(chē)輛長(cháng)期超速行駛等行為未進(jìn)行提醒與警告，未盡到動(dòng)態(tài)監控平臺監控人員崗位職責。
六、事故防范和整改措施建議
（一）進(jìn)一步加大道路交通安全管控手段
蔚縣人民政府要舉一反三，深刻汲取“7·21”重大道路交通事故教訓，針對境內109國道車(chē)流量大、交通違章增多、交通事故頻發(fā)、長(cháng)時(shí)間擁堵時(shí)常發(fā)生的實(shí)際情況，進(jìn)行全面大排查大檢查。對現有城市公交線(xiàn)路向城區周邊區域延伸的線(xiàn)路，要按照《城市公共汽車(chē)和電車(chē)客運管理規定》（交通運輸部令第5號）和《河北省道路運輸條例》規定，組織交通運輸、公安交管等部門(mén)進(jìn)行線(xiàn)路安全評估，對存在重大安全隱患的線(xiàn)路，在車(chē)輛選擇上應采取未設置乘客站立區的公共汽車(chē)。同時(shí)，按照相關(guān)規定，盡快研究在縣域范圍內的道路上增設信號燈和電子監控，防范道路交通事故的發(fā)生。
（二）進(jìn)一步加大道路客運安全監管力度
張家口市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要認真貫徹落實(shí)《城市公共汽車(chē)和電車(chē)客運管理規定》（交通運輸部令第5號），加大城市公交、城鄉公交安全監管力度，進(jìn)一步督促公交客運企業(yè)嚴格遵守和執行安全生產(chǎn)法律法規，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。嚴格按照《道路運輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監督管理辦法》（交通運輸部、公安部、國家安全生產(chǎn)監督總局2016年第55號令）規定，落實(shí)車(chē)輛動(dòng)態(tài)監管平臺值班制度，強化公交客運企業(yè)對所屬車(chē)輛的動(dòng)態(tài)監管，加大對違法行為的處罰力度，杜絕車(chē)輛動(dòng)態(tài)監管不到位現象發(fā)生。對不具備安全運營(yíng)條件、安全管理混亂、存在重大安全隱患的公交客運企業(yè)，依法責令停業(yè)整頓，整頓仍不達標的，堅決取消其相應經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。
??? （三）進(jìn)一步完善道路交通安全工作責任體系
進(jìn)一步健全完善政府、部門(mén)、企業(yè)齊抓共管的道路交通安全責任體系。市、縣、鄉政府要強化屬地管理，落實(shí)地方行政首長(cháng)負責制。明確政府和相關(guān)責任部門(mén) “權力清單”和“責任清單”，形成權責一致、執行順暢、監督有力的交通安全治理責任體系，建立道路交通安全管理責任共擔、風(fēng)險共治的工作機制。推動(dòng)建立“盡職免責、失職追責、瀆職嚴責”的問(wèn)責體系，對發(fā)生較大以上道路交通事故被調查認定為安全責任事故的，嚴格按照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為黨政紀處分規定和“四不放過(guò)”的原則追究相關(guān)人員的責任，對負有責任的駕駛人、車(chē)主、企業(yè)負責人及有關(guān)安全管理人員，嚴格依法追究刑事責任。
????? （四）進(jìn)一步落實(shí)運輸企業(yè)交通安全主體責任
?????? 各級政府要督促運輸企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理機構，嚴格執行安全生產(chǎn)制度、規范和技術(shù)標準，持續加大道路交通安全投入，運輸企業(yè)錄用駕駛人要經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門(mén)審核，錄入動(dòng)態(tài)監控平臺，并及時(shí)向公安交通管理、交通運輸部門(mén)備案?？瓦\企業(yè)要嚴格落實(shí)《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規范》，不得聘用3年內發(fā)生道路交通事故致人死亡且負同等以上責任、交通違法有滿(mǎn)分記錄以及有酒后駕駛、超員20%以上、超速50%（高速公路超速20%）以上或12個(gè)月內有3次以上超速違法記錄的客運駕駛人，所屬駕駛人違反上述規定的，一律調離駕駛崗位。定期查詢(xún)駕駛人交通違法信息，及時(shí)進(jìn)行教育和處理，每季度對駕駛人進(jìn)行從業(yè)行為考核。嚴禁客運車(chē)輛、危險品運輸車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)，堅決取締掛靠經(jīng)營(yíng)車(chē)輛。督促城鄉客運企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的有關(guān)法律法規，加強從業(yè)人員的培訓教育，推進(jìn)城鄉客運企業(yè)安全生產(chǎn)標準化、信息化和長(cháng)效機制建設。
??? （五）進(jìn)一步強化安全行車(chē)管理
各級運輸管理部門(mén)、公安交通管理部門(mén)要加強對長(cháng)途客車(chē)超載、超速、疲勞駕駛等嚴重交通違法行為的治理，以確保道路交通安全。要加強客運車(chē)輛的營(yíng)運監管，落實(shí)大型客車(chē)固定駕駛人制度，嚴格車(chē)輛更換、路線(xiàn)調整的審批，新?tīng)I運路線(xiàn)駕駛人提前熟悉車(chē)輛和行駛路線(xiàn)。落實(shí)安全檢查制度，客運企業(yè)及駕駛人在出車(chē)前、停車(chē)后，以及車(chē)輛維護、檢查時(shí)查看安全帶完好情況，禁止遮蔽或纏繞安全帶，并提示乘客規范使用安全帶。
公安交管部門(mén)要制定客貨運車(chē)輛和駕駛人嚴重交通違法行為有獎舉報辦法，并將車(chē)輛動(dòng)態(tài)監控系統記錄的交通違法信息作為執法依據，定期進(jìn)行檢查，依法嚴格處罰。健全和完善治理車(chē)輛超限超載工作長(cháng)效機制，持續開(kāi)展對超限超載違法行為的專(zhuān)項治理。切實(shí)提升道路交通安全執法效能，強化科技裝備和信息化技術(shù)在道路交通執法中的應用，提高道路交通安全管控能力，定期向交通運輸、安全監管等部門(mén)通報客貨運車(chē)輛及駕駛人交通事故、交通違法情況。
交通運輸部門(mén)要推進(jìn)高速公路、國省道視頻監控、交通誘導等管理系統建設，向公安、安全監管等部門(mén)開(kāi)放道路及重點(diǎn)車(chē)輛監控等資源。完善公安、交通運輸、安全監管等部門(mén)聯(lián)動(dòng)聯(lián)勤機制，實(shí)現監控信息等資源共享。
??? （六）進(jìn)一步加大交通安全宣傳教育力度
各級政府要加大宣傳投入，督促各部門(mén)和單位積極履行宣傳責任和義務(wù)，實(shí)現交通安全宣傳教育社會(huì )化、制度化。充分發(fā)揮主管部門(mén)、社區、學(xué)校、單位的作用，廣泛開(kāi)展道路交通安全宣傳活動(dòng)，不斷提高全民交通守法意識、安全意識和公德意識。充分利用廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò )等媒體，加大公益宣傳力度，通過(guò)新聞報道、專(zhuān)題節目、公益廣告等形式大力開(kāi)展交通安全免費公益宣傳。廣泛開(kāi)展交通安全進(jìn)農村、進(jìn)社區、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭、進(jìn)機關(guān)活動(dòng)，推行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的交通安全教育。教育部門(mén)負責監督中小學(xué)校將交通安全納入教學(xué)計劃，落實(shí)課時(shí)、師資、讀本和考核，夯實(shí)國民交通安全素質(zhì)基礎。公安部門(mén)加強交通安全警示提示信息發(fā)布平臺建設，強化警示教育的威懾作用。
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