2018年5月30日15時(shí)15分左右，位于洪梅鎮烏沙村的東莞安博盈順倉儲有限公司1號庫2樓2分區內發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡。為查清事故原因，明確事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市人民政府成立了由洪梅鎮人民政府、洪梅安全監管分局、洪梅鎮監察室、洪梅鎮總工會(huì )、洪梅公安分局和洪梅鎮經(jīng)信局組成的事故調查組，負責本次事故的調查工作。

調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，基本查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1、東莞安博盈順倉儲有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安博公司），成立于2014年07月15日，法定代表人為康斌，住所東莞市洪梅鎮中興路11號西面第二層廠(chǎng)房，注冊資本：11000萬(wàn)人民幣，類(lèi)型：有限責任公司(外國法人獨資)，統一社會(huì )信用代碼：91441900310504650Y，營(yíng)業(yè)期限至：2064年07月15日。安博公司分別于2017年8月、2017年10月、2017年11月與招商局物流深圳有限公司簽訂租賃協(xié)議、擴租補充協(xié)議、補充協(xié)議Ⅱ，物業(yè)計租面積共計41472平方米，其中包括涉事地點(diǎn)1號庫2樓2分區，雙方有簽訂《安全生產(chǎn)責任書(shū)》、《消防安全責任書(shū)》等文件材料。

2、招商局物流深圳有限公司，成立于1987年06月22日，法定代表人為陳獻民，住所深圳市南山區前海航海路1092號招商局物流示范基地運作樓305室，注冊資本：1655萬(wàn)人民幣，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：914403001924412054，營(yíng)業(yè)期限至：2037年06月22日。招商局物流深圳有限公司與安博公司簽署租賃協(xié)議、擴租補充協(xié)議、補充協(xié)議Ⅱ以及《安全生產(chǎn)責任書(shū)》等文件材料。招商局物流集團有限公司與廣州市鼎虎工業(yè)設備有限公司簽訂《倉儲貨架購銷(xiāo)合同》，合同中稱(chēng)甲方招商局物流集團有限公司作為統一采購主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購貨架，合同總價(jià)包括產(chǎn)品制造價(jià)格、運費、安裝費及增值稅。

3、招商局物流深圳有限公司東莞分公司，成立于2017年12月14日，法定代表人為熊廷超，住所東莞市洪梅鎮烏沙村洪金路46號安博倉儲二層辦公室，類(lèi)型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91441900MA514WG241。招商局物流深圳有限公司東莞分公司為涉事地點(diǎn)1號庫2樓2分區的實(shí)際使用方，招商局物流深圳有限公司東莞分公司與廣州市鼎虎工業(yè)設備有限公司簽訂《工程安全管理協(xié)議書(shū)》，規定雙方的權利、責任和義務(wù)。

4、廣州市鼎虎工業(yè)設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣州鼎虎），成立于2007年01月22日，法定代表人為李忠明，住所廣州市黃埔區夏園石場(chǎng)路1號201房，注冊資本：200萬(wàn)人民幣，類(lèi)型：有限責任公司(外商投資企業(yè)投資)，統一社會(huì )信用代碼：9144010179738176XL，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。廣州鼎虎與招商局物流集團有限公司簽訂《倉儲貨架購銷(xiāo)合同》，與東莞招商簽訂《工程安全管理協(xié)議書(shū)》。廣州鼎虎作為貨架的銷(xiāo)售方，將訂單轉給貨架生產(chǎn)單位蘇州鼎虎科技有限公司，雙方簽訂《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場(chǎng)安裝管理處罰規定》、《安裝現場(chǎng)管理規范》等文件。

5、蘇州鼎虎科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘇州鼎虎），成立于2005年11月03日，法定代表人為賴(lài)正忠，住所蘇州工業(yè)園區揚和路9號，注冊資本：1200.00萬(wàn)美元，類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)，統一社會(huì )信用代碼：913205947802693256，營(yíng)業(yè)期限至：2055年11月02日。蘇州鼎虎于2018年4月與深圳市安達訊倉儲設備有限公司簽訂《貨架安裝合同》、《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場(chǎng)安裝管理處罰規定》、《安裝現場(chǎng)管理規范》等文件，明確雙方責任。

6、深圳市安達訊倉儲設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳安達訊），成立于2016年06月12日，法定代表人為謝克保，住所深圳市寶安區沙井街道上寮社區上寮雅苑C座1403房，注冊資本：50.00萬(wàn)人民幣，類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)，統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5DEBCA2J，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。據深圳安達訊負責人謝克保稱(chēng)，太倉久鼎機電工程有限公司總經(jīng)理繆曉兵于2018年4月26日通過(guò)微信主動(dòng)與其取得聯(lián)系，經(jīng)雙方協(xié)商后將位于安博公司1號庫2樓2分區的倉儲貨架安裝項目交給太倉久鼎機電工程有限公司負責，雙方未簽訂相關(guān)的合同或協(xié)議。

7、太倉久鼎機電工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)太倉久鼎），成立于2012年08月16日，法定代表人為吳春紅，住所城廂鎮上海東路288號寶龍城市廣場(chǎng)1幢商鋪11室，注冊資本：100.00萬(wàn)人民幣，類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)，統一社會(huì )信用代碼：91320585051854401G，營(yíng)業(yè)期限至：2042年08月15日。涉事人員張財源與周?chē)凭鶠樵摴締T工。

（二）事故相關(guān)人員情況
1、張財源，男，漢族，身份證號碼：????????????? ，1994年6月5日出生，戶(hù)籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠(chǎng)坪村大四坑組24號，2018年3月進(jìn)入太倉久鼎工作，太倉久鼎為其購買(mǎi)商業(yè)保險，為涉事叉車(chē)司機。

2、張成權，男，漢族，身份證號碼：????????????? ，1979年6月29日出生，戶(hù)籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠(chǎng)坪村大四坑組，2018年2月13日進(jìn)入太倉久鼎工作，據張財源筆錄稱(chēng)，進(jìn)入工地后由張成權安排張財源駕駛叉車(chē)。

3、吳春紅，女，漢族，身份證號碼：????????????? ， 1977年3月8日出生，戶(hù)籍地址是江蘇省海安縣海安鎮草壩南路2號7幢105室，為太倉久鼎法定代表人。

（三）涉事車(chē)輛情況
設備名稱(chēng)：平衡重式叉車(chē)，車(chē)輛型號：E25，設備類(lèi)別：場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛，制造單位：林德（中國）叉車(chē)有限公司，制造日期：2013年7月15日，設備出廠(chǎng)編號：G1X336T00837，燃料種類(lèi)：蓄電池，額定起重量2500.0kg，使用單位：廣州市冠義機械設備租賃有限公司，車(chē)輛牌照：廠(chǎng)內-粵A·04040, 于2017年9月19日取得由廣州市增城區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局審發(fā)的特種設備使用登記證，編號：00002074。2017年12月11日由廣州特種機電設備檢測研究院開(kāi)具的場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛定期（首次）檢驗報告中顯示檢驗合格。涉事叉車(chē)由深圳安達訊負責租賃。

（四）事故工程情況
招商局物流集團有限公司與廣州鼎虎簽訂《倉儲貨架購銷(xiāo)合同》，合同中稱(chēng)甲方招商局物流集團有限公司作為統一采購主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購貨架，合同總價(jià)包括產(chǎn)品制造價(jià)格、運費、安裝費及增值稅。廣州鼎虎作為貨架的銷(xiāo)售方，將訂單轉給貨架生產(chǎn)單位蘇州鼎虎，蘇州鼎虎于2018年4月委托深圳安達訊進(jìn)行貨架安裝，廣州鼎虎與蘇州鼎虎、蘇州鼎虎與深圳安達訊均簽訂《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場(chǎng)安裝管理處罰規定》、《安裝現場(chǎng)管理規范》等文件，明確雙方責任。據深圳安達訊負責人謝克保稱(chēng)，太倉久鼎總經(jīng)理繆曉兵于2018年4月26日通過(guò)微信主動(dòng)與其取得聯(lián)系，經(jīng)雙方協(xié)商后將位于安博公司1號庫2樓2分區的倉儲貨架安裝項目交給太倉久鼎負責，雙方未簽訂相關(guān)的合同或協(xié)議。

2018年5月2日，工人進(jìn)入洪梅鎮安博物流園二樓的工地開(kāi)始作業(yè)，太倉久鼎前后共派出約13人，其中包括張成權、張財源與周?chē)?，因為該工程需要叉?chē)輔助作業(yè)，張成權安排張財源駕駛叉車(chē)。深圳安達訊派出謝克保的弟弟謝福到現場(chǎng)進(jìn)行質(zhì)量監督。

5月13日，繆曉兵安排張成權帶一批工人至湖南省邵陽(yáng)市一工地工作，剩下張財源、周?chē)?、田昌元、張良?人在洪梅鎮安博公司工地進(jìn)行收尾工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
據叉車(chē)司機張財源、現場(chǎng)作業(yè)人員田昌元、張良春等人的筆錄描述：2018年5月30日，事發(fā)的1號庫2樓2分區內正在進(jìn)行貨架鋪板作業(yè)，現場(chǎng)人員有張財源、周?chē)?、田昌元、張良春、謝福5人，張財源駕駛叉車(chē)搬運貨架板，周?chē)茀f(xié)助其搬運，田昌元與張良春在貨架上負責鋪板，謝福在旁邊倉庫檢查貨架安裝質(zhì)量。15時(shí)許，張財源駕駛叉車(chē)搬運貨架板，周?chē)普驹诓孳?chē)的貨叉上，把貨架板搬給在貨架上的田昌元和張良春后，周?chē)苹氐讲孳?chē)貨叉上，雙腳分開(kāi)面對著(zhù)張財源站在貨叉上，在開(kāi)往貨架板堆放點(diǎn)的過(guò)程中，叉車(chē)與直徑約50公分，高約10米的承重梁碰撞，碰撞后周?chē)扑さ乖诘?，腹部左側傷勢嚴重，現場(chǎng)作業(yè)人員隨即撥打了120急救電話(huà)。約8分鐘后洪梅醫院救護車(chē)到場(chǎng)，經(jīng)醫生現場(chǎng)搶救，證實(shí)傷者周?chē)埔呀?jīng)死亡。

（二）應急救援情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)作業(yè)人員隨即撥打了120急救電話(huà)。約8分鐘后洪梅醫院救護車(chē)到場(chǎng)，經(jīng)醫生現場(chǎng)搶救，經(jīng)醫生現場(chǎng)判定傷者周?chē)平?jīng)搶救無(wú)效死亡，東莞市洪梅醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》證實(shí)傷者周?chē)朴?018年5月30日死亡。

接“110”通知后，洪梅鎮公安分局、安監分局執法人員及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，排查事故隱患，防止事故擴大的同時(shí)，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。

此次救援及時(shí)，未造成二次事故，經(jīng)評估，此次應急救援得當。

（三）事故善后處理
事故發(fā)生后，洪梅鎮政府高度重視事故善后處理工作，深圳安達訊與太倉久鼎積極與死者周?chē)频募覍俾?lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

（四）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
1、人員傷亡情況

洪梅鎮“5·30”一般車(chē)輛傷害事故造成1人死亡：周?chē)疲ㄋ勒撸?，男，漢族，身份證號碼：??????????????? ，1971年10月26日出生，戶(hù)籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠(chǎng)坪村張家灣組7號，2018年4月15日進(jìn)入太倉久鼎工作，太倉久鼎為其購買(mǎi)商業(yè)保險。

2、直接經(jīng)濟損失

據估算，該起事故直接經(jīng)濟損失約人民幣100萬(wàn)元。

三、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因
周?chē)泼半U站在叉車(chē)的貨叉上進(jìn)行作業(yè)，遮擋叉車(chē)司機張財源的視線(xiàn)，導致叉車(chē)在行進(jìn)的過(guò)程中與承重梁碰撞致其死亡。

（二）事故間接原因
1、叉車(chē)司機張財源在未取得場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）《特種設備作業(yè)人員證》情況下駕駛叉車(chē)，在行進(jìn)的過(guò)程中與承重梁碰撞，導致貨叉上的周?chē)扑劳觥?/p>

??? 2、太倉久鼎安排未取得場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）《特種設備作業(yè)人員證》的張財源駕駛叉車(chē)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識并熟悉安全操作規程。

（三）事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定，洪梅鎮“5·30”一般車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理意見(jiàn)
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告及調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等法律法規有關(guān)規定，建議對洪梅鎮“5·30”一般車(chē)輛傷害事故有關(guān)責任人做出如下處理：

（一）建議移交司法機關(guān)處理的個(gè)人
1、張財源，男，漢族，24歲，涉事叉車(chē)司機，在未取得場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）《特種設備作業(yè)人員證》情況下駕駛叉車(chē)，對事故負有責任，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十三條之規定，涉嫌過(guò)失致人死亡罪，建議由司法機關(guān)依法進(jìn)行處理。

2、張成權，男，漢族，39歲，安排未取得場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）《特種設備作業(yè)人員證》的張財源駕駛叉車(chē)，對事故負有責任，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關(guān)依法進(jìn)行處理。

（二）建議作行政處罰的單位和個(gè)人
1、太倉久鼎機電工程有限公司安排未取得場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）《特種設備作業(yè)人員證》的張財源駕駛叉車(chē)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識并熟悉安全操作規程，對事故負有責任，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的相關(guān)規定，建議由安全監管部門(mén)對太倉久鼎進(jìn)行行政處罰。

2、吳春紅，太倉久鼎機電工程有限公司法定代表人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對事故負有責任，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的相關(guān)規定，建議由安全監管部門(mén)對吳春紅進(jìn)行行政處罰。

（三）不再追究責任人員
周?chē)迫狈Π踩庾R，冒險站在叉車(chē)的貨叉上進(jìn)行作業(yè)，遮擋叉車(chē)司機張財源的視線(xiàn)，導致叉車(chē)在行進(jìn)的過(guò)程中與承重梁碰撞，對事故負有責任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出部分企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，違規違章行為未及時(shí)得到糾正等問(wèn)題。

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)管理。企業(yè)要主動(dòng)履行安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理規章制度，完善企業(yè)內部安全培訓制度，嚴格執行“三級”安全培訓教育，未經(jīng)安全培訓考核合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。

（二）落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。企業(yè)要加強安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，完善各作業(yè)崗位安全操作規程，確保特種作業(yè)人員必須取得相應資格證書(shū)后方能上崗作業(yè)，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中存在各種違章操作行為，要及時(shí)制止并督促改正，及時(shí)消除違章指揮、違反操作規程、無(wú)證上崗等風(fēng)險隱患，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）完善企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查制度。企業(yè)應組織有關(guān)管理人員全面開(kāi)展生產(chǎn)安全隱患大排查，對排查出的問(wèn)題要編制整改方案落實(shí)整改，特別是生產(chǎn)區域與生產(chǎn)設備存在的安全隱患，要采取切實(shí)有效措施整改到位。