企業(yè)名稱(chēng)

中國鋁業(yè)中州分公司

發(fā)生事故時(shí)間

2006年11月13日

傷亡人數

死亡5人，重傷4人

生產(chǎn)過(guò)程

氧化鋁生產(chǎn)

直接經(jīng)濟損失

481.62萬(wàn)元

間接經(jīng)濟損失

??? ?????萬(wàn)元

事故經(jīng)過(guò)：

2006年11月13日17點(diǎn)25分，中州分公司第二氧化鋁廠(chǎng)磨浮車(chē)間1#高效沉降槽瞬間坍塌，礦漿瀉出，槽體被撕成多塊碎片，相鄰的2#、3#高效沉降槽下部混凝土筒體被1#高效沉降槽坍塌后沖出的混凝土和鋼板砸出了兩個(gè)洞。噴出的泥漿將1#高效沉降槽西南側第19變電站機房北墻沖垮，導致該廠(chǎng)選礦拜耳法磨浮系統停車(chē)，造成5人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟損失480余萬(wàn)元。

事故原因：

1.直接原因

高效沉降槽是中州分公司借鑒國際相關(guān)技術(shù)，自主研制開(kāi)發(fā)液固分離設備，該設備在國內是首次被應用到選礦拜耳法產(chǎn)業(yè)示范工程，國內外無(wú)成套技術(shù)裝備和成功經(jīng)驗可以借鑒，沒(méi)有參照的設計依據和規范。在技術(shù)創(chuàng )新過(guò)程中，由于工藝變化對設備相應變化的復合關(guān)系認識不足，安全問(wèn)題考慮不夠，從而使高效沉降槽穩定性核算不準，導致1#高效沉降槽投產(chǎn)運行過(guò)程中裙座上部筒體4.3m區域剛度不夠，槽體穩定性差，造成失穩使槽體整體坍塌。

2.間接原因

（1）中州分公司沒(méi)有對1#高效沉降槽大修改造工程進(jìn)行認真的研究論證，就同意把該大修項目列入大修計劃；且該工程的設計未經(jīng)有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行審查確認；在設計審批時(shí)把關(guān)不嚴；該項目負責人僅與施工單位有關(guān)人員對原1#高效沉降槽設計圖紙進(jìn)行討論研究，就審批同意了施工方案；公司與施工方技術(shù)資料交接無(wú)手續；組織驗收不系統；施工質(zhì)量監督管理不到位。

（2）六冶金屬結構廠(chǎng)中鋁項目部未與中州分公司履行技術(shù)資料交接手續；在1#沉降槽大修改造中，施工無(wú)正規圖紙；在制定施工方案時(shí)，僅與中州分公司有關(guān)人員對原設計圖紙進(jìn)行討論研究，就制定了施工方案；在新老兩個(gè)椎體連接處出現誤差而連接不上時(shí)，擅自改變施工方案在椎體外圈焊接連接板；交工驗收不系統。

（3）中州分公司和六冶建設公司重效益、輕安全，在1#高效沉降槽大修改造中，沒(méi)有健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；在施工監督管理中，未能認真履行各自安全生產(chǎn)職責；職工安全教育不到位，個(gè)別職工安全生產(chǎn)意識淡薄，致使安全生產(chǎn)管理規章制度沒(méi)有得到認真落實(shí)。

事故責任及處理情況：

（一）對事故責任人的處理

1.中州分公司事故責任人的處理

（1）閆某，中州分公司裝備能源部大修主管，高效沉降槽新技術(shù)研發(fā)的主創(chuàng )人員，1#高效沉降槽大修改造項目負責人，其職責是：負責公司的大修管理、大修技術(shù)改造、大修計劃的編制等工作。閆某在1#高效沉降槽研發(fā)和大修改造過(guò)程中，作為主創(chuàng )人員雖然為企業(yè)的技術(shù)創(chuàng )新和效益提高作出了很大貢獻，但是，該同志在大修改造工程設計中，由于存在工藝變化對設備相應變化的復合關(guān)系認識不足，安全問(wèn)題考慮不夠，致使高效沉降槽穩定性核算不準，與施工方技術(shù)資料交接時(shí)無(wú)手續；在審批施工方案和組織工程驗收工作中把關(guān)不嚴；未對工程施工進(jìn)行嚴格的監督管理。對本起事故應負主要責任，給予其留用察看處分。

（2）高某，中州分公司裝備能源部經(jīng)理，負責該部全面工作，其職責是：負責制定公司技術(shù)裝備規劃和設備維修、檢修等工作。該部未組織對1#高效沉降槽大修改造工程設計進(jìn)行充分的技術(shù)論證，設計也未經(jīng)有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行審查確認，設計審批把關(guān)不嚴；與施工方技術(shù)資料無(wú)手續；對工程施工驗收監督管理不力。對本起事故應負主要管理責任，給予其降級處分。

（3）張某，中州分公司副總經(jīng)理，負責該公司設備管理工作，在1#高效沉降槽大修改造中，未認真履行監督管理職責。對本起事故應負主要領(lǐng)導責任，給予其行政警告處分。

（4）王某，中州分公司副總經(jīng)理，負責該公司全面工作，未認真履行安全生產(chǎn)監督管理責任。對本起事故應負領(lǐng)導責任，給予其行政警告處分，并給予中州分公司領(lǐng)導班子誡勉談話(huà)。

2.六冶建設公司事故責任人的處理

（1）呂某，六冶金屬結構廠(chǎng)中鋁項目部副經(jīng)理，其職責是：負責1#高效沉降槽大修改造施工質(zhì)量、技術(shù)等管理工作。與中州分公司技術(shù)資料交接無(wú)手續；在該工程施工中，無(wú)正規圖紙施工；制定施工方案時(shí)，僅與中州分公司有關(guān)人員對原設計圖紙進(jìn)行研究討論，就制定了施工方案；在新老兩個(gè)椎體連接處出現誤差而連接不上時(shí)，擅自改變施工方案在椎體外圈焊接連接板；交工驗收把關(guān)不嚴。對本起事故應負重要責任，給予行政記大過(guò)處分。

（2）鄭某，六冶金屬結構廠(chǎng)中鋁項目部經(jīng)理，其職責是：負責中鋁項目部全面工作。在1#高效沉降槽大修改造過(guò)程中，該項目部無(wú)正規設計圖紙施工，擅自改變施工方案在新老兩個(gè)椎體連接處外圈焊接連接板，交工驗收不系統。對本起事故負重要管理責任，給予其行政記過(guò)處分。

（3）張某，六冶金屬結構廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責六冶金屬結構廠(chǎng)的全面工作，對中鋁項目部在1#高效沉降槽大修改造中監督管理不到位。對本起事故應負重要領(lǐng)導責任，給予其行政警告處分。

（4）任某，六冶建設公司總經(jīng)理，負責該公司全面工作，未認真履行安全生產(chǎn)監督管理職責。對本起事故應負領(lǐng)導責任，要求其寫(xiě)出書(shū)面檢查。

（二）對事故單位的處罰

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81、82、83條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第56條等有關(guān)法律法規的規定，由焦作市安全生產(chǎn)監督管理局給予中州分公司25萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰和六冶建設公司5萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

防范措施：

1.中州分公司要加大對新技術(shù)研發(fā)攻關(guān)項目的安全風(fēng)險管理，并完善相應的管理機制和制度，對技術(shù)創(chuàng )新和大修改造項目必須按照國家規定把好設計關(guān)；在設計審批時(shí)，必須經(jīng)過(guò)充分的技術(shù)論證，并須經(jīng)有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行確認，在有關(guān)部門(mén)設計審查同意后方可進(jìn)入施工階段。

2.中州分公司和六冶建設公司要加大對工程施工的監督管理工作，確保各項工程嚴格按照圖紙施工；要依法組織工程驗收，只有在工程驗收合格后，方可投入運行。

3.中州分公司要認真開(kāi)展一次全公司范圍內的設備安全大檢查，特備要加強對設備設施等自主研發(fā)及攻關(guān)項目的設計、施工、驗收的大排查，堅決杜絕設備設施安全事故的發(fā)生。

4.六冶建設公司要加強對施工項目和人員的安全質(zhì)量管理，嚴格過(guò)程控制，認真執行建設工程相關(guān)法律法規，確保施工質(zhì)量。

5.中州分公司和六冶建設公司要堅決貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規，切實(shí)加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理，全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，認真開(kāi)展安全教育培訓工作，努力提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)，確保各項安全規章制度落到實(shí)處。