2016年12月18日22時(shí)30分左右，平度市明村鎮前樓工業(yè)園的青島旺裕橡膠制品有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。
事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關(guān)規定，平度市政府成立了由市安監局、市監察局、市市場(chǎng)監管局、市公安局、市總工會(huì )、市衛計局、明村鎮人民政府等有關(guān)人員組成的事故調查組，邀請平度市檢察院派員參加，并聘請相關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露出的問(wèn)題，提出了防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司基本情況
青島旺裕橡膠制品有限公司于2008年11月5日成立，位于青島平度市明村鎮工業(yè)園，法定代表人為梁某某。公司主要從事輪胎、內胎、墊帶制造與銷(xiāo)售，橡膠制品制造與銷(xiāo)售，貨物進(jìn)出口等經(jīng)營(yíng)。該公司現有職工200余人，設置了安全生產(chǎn)管理機構，法人及安全管理人員共3人已按規定參加了安全教育培訓并已持證。公司配備了特種設備管理人員，并已持證上崗。公司建立了較為完善的安全責任制、規章制度和設備操作規程，建立了特種設備檢查維修等記錄檔案。
（二）現場(chǎng)硫化罐基本情況及工藝簡(jiǎn)介
事發(fā)硫化罐是一臺嵌套式快開(kāi)門(mén)壓力容器，該設備具有產(chǎn)品合格證、壓力容器產(chǎn)品安全質(zhì)量監督檢驗證書(shū)等資料，位于該公司硫化車(chē)間南側，南跨門(mén)偏西位置，公司內編號為R-06（以下稱(chēng)為6號硫化罐），設備代碼為21103702832006040008。該硫化罐重約1.8噸，厚度約10毫米，硫化罐體直徑約2.8米，硫化罐蓋高約1.1米，硫化罐離屋梁約5米。為確保硫化罐安全運行，該公司制訂了《硫化罐安全操作規程》（第二條：罐帽扣緊后，必須拉緊到位，并插上安全定位卡鐵。）（注：安全定位卡鐵是為防止罐蓋與罐體卡緊后產(chǎn)生位置變化造成松脫而設計的），硫化車(chē)間按要求開(kāi)展了安全教育培訓、隱患排查治理、設備保養維修等工作，并建立了特種設備安全管理檔案。
事發(fā)硫化罐呈圓柱形，由罐蓋、罐體組成，內可放置4個(gè)輪胎模具，蒸汽從罐體外通入，罐蓋上有安全閥和壓力表，罐蓋和罐體內有絲口（用于擰緊罐蓋），罐蓋放到位后，1名工人用工具利用杠桿原理的作用擰緊罐蓋，轉到底后（預定卡緊位置），將安全定位卡鐵插上（只有擰緊到位后，才能插上安全定位卡鐵），用于將罐蓋和罐體鎖死、固定，再通入蒸汽進(jìn)行硫化，罐內壓力從零逐漸升高，最高不超過(guò)0.5Mpa。超過(guò)0.5Mpa時(shí)，安全閥就會(huì )開(kāi)啟進(jìn)行卸壓，正常工作時(shí)，罐內壓力不是恒定的，硫化罐壓力表顯示在0.4-0.5Mpa之間。硫化的具體工藝流程為：半成品胎胚拉入硫化車(chē)間—用定型機簡(jiǎn)單的定型—裝入模具—用行吊將模具吊入硫化罐—工人將罐蓋扣好、放置安全定位卡鐵—通入蒸汽進(jìn)行硫化—3小時(shí)后取出來(lái)的輪胎即是成品。
（三）市場(chǎng)監管局及屬地鎮街監管情況
該硫化罐分別于2015年11月10日和2016年11月10日進(jìn)行過(guò)檢驗，《壓力容器年度檢查報告》中安全管理、容器本體及運行情況、安全附件等項目的檢驗結果均為合格，且在檢驗有效期內。2016年至事發(fā)之日，明村鎮安監辦對該企業(yè)先后進(jìn)行過(guò)5次執法檢查，明村鎮市場(chǎng)監管所對該企業(yè)進(jìn)行過(guò)5次特種設備等方面的專(zhuān)項檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處置情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
2016年12月18日晚事發(fā)前，青島旺裕橡膠制品有限公司車(chē)間主任趙某某及孫某某、王某某、唐某某等8名工人在硫化車(chē)間。根據工作分工，趙某某在車(chē)間辦公室值班，孫某某負責巡查車(chē)間，2名工人在車(chē)間西北側負責輪胎定型工作，2名工人負責向模具裝胎胚，唐某某負責裝模具、出模具工作，吊裝人員王某某負責吊扣罐蓋、用工具將罐蓋和罐體擰緊鎖死、插放安全定位卡鐵后通入蒸汽等工作，22時(shí)左右，王某某將6號硫化罐的罐蓋蓋好，用工具將罐蓋和罐體擰上后開(kāi)始通入蒸汽進(jìn)行硫化。22時(shí)30分左右，6號硫化罐的罐蓋突然被蒸汽頂起，被頂起的罐蓋將車(chē)間頂的一根混凝土梁砸塌，使6號罐上方的一部分混凝土建筑物從6.5米處的屋頂落下，散落在地上。事故發(fā)生后，車(chē)間主任趙某某和工人立即撤至安全區域并電話(huà)告知公司總經(jīng)理梁某某，同時(shí)立即清點(diǎn)人數組織救援，幾分鐘后，梁某某趕到現場(chǎng)指揮救援?，F場(chǎng)工人首先在事發(fā)6號硫化罐北約5米處發(fā)現唐某某腿部受傷躺在地上，工人將唐某某抬出并撥打了120急救電話(huà)，公司安排車(chē)輛將唐某某送至平度市人民醫院進(jìn)行救治?，F場(chǎng)因電路被破壞及冒出的蒸汽和灰塵將車(chē)間籠罩，硫化車(chē)間南部視線(xiàn)模糊，約5分鐘后工人在距6號硫化罐北約10多米處發(fā)現王某某躺在地上，當時(shí)王某某褲子破了，膝蓋下面的腿部受傷，工人救他時(shí)感覺(jué)他胸部有點(diǎn)塌陷，嘴部有點(diǎn)血跡，其它部位看不出外傷，叫他有痛苦的回應。工人將王某某抬出后公司立即安排另一輛車(chē)將他送往平度市人民醫院進(jìn)行救治。唐某某被送往人民醫院后因身體部分被蒸汽燙傷，在醫生的建議下當晚轉往濰坊市八九醫院進(jìn)行治療。王某某因被物體擊中胸部致受內傷過(guò)重，救治無(wú)效于19日凌晨死亡。
調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗，以及對現場(chǎng)工人的調查詢(xún)問(wèn)分析得知，罐蓋飛脫后未見(jiàn)焊縫開(kāi)裂，硫化罐罐體各部分均未見(jiàn)明顯變形和破壞，罐蓋與罐體的連接卡口完好，說(shuō)明罐蓋的飛脫并非因受壓部件的強度不足引起。事故后檢查罐上的安全定位卡鐵及絲口沒(méi)有損壞，說(shuō)明事發(fā)時(shí)罐蓋與罐體未相互嵌套充分并完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽。罐蓋絲口沒(méi)上緊，因罐內工作時(shí)壓力不是恒定的，罐蓋在不穩定壓力的作用下緩慢位移產(chǎn)生旋轉，罐蓋逐漸脫離絲口，最后連接罐蓋和罐體的絲口剩一點(diǎn)時(shí)，罐蓋在0.4-0.5Mpa壓力的作用下被頂起，導致事故發(fā)生。按照操作規程的要求，硫化作業(yè)時(shí)，罐蓋與罐體必須相互嵌套充分并完全處于預定卡緊位置，并將定位卡鐵放入定位槽內。綜合分析判定，事故并非由設備本身的安全質(zhì)量原因造成，是由于工人違章作業(yè)引起。若按照操作規程將定位卡鐵完全放入卡槽內，罐蓋與罐體將不會(huì )因外力作用發(fā)生相互移動(dòng)，罐蓋便不會(huì )飛脫造成事故。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，公安機關(guān)控制了青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某。平度市委、市政府領(lǐng)導高度重視，要求相關(guān)部門(mén)迅速穩妥地做好應急處置和善后處理工作，相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導及工作人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)調查了解情況，并立即開(kāi)展了應急處置及善后處理工作。目前善后賠付工作已結束，死傷者家屬及親友情緒穩定。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人受傷死亡，1人受傷（人員基本情況見(jiàn)附件），直接經(jīng)濟損失約95余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）直接原因
通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗和綜合分析，王某某違反硫化罐操作規程，在對6號硫化罐進(jìn)行扣蓋過(guò)程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分并未完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下緩慢位移旋轉，最終導致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某腿部砸傷，將自己砸傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島旺裕橡膠制品有限公司對車(chē)間的安全教育培訓不到位，致使王某某安全意識淡薄，違反硫化罐操作規程，在對6號硫化罐進(jìn)行扣蓋過(guò)程中沒(méi)有將罐蓋擰緊到位，沒(méi)有將定位卡鐵未放入卡槽。
2、青島旺裕橡膠制品有限公司對硫化車(chē)間生產(chǎn)現場(chǎng)的管理不到位，巡查員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止王某某的違章行為，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現硫化罐工作中產(chǎn)生的異?，F象，導致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組對事故原因的分析，認定平度市“12.18” 青島旺裕橡膠制品有限公司物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對事故責任單位及責任人員的處理建議
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司對硫化車(chē)間生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的管理不到位，隱患排查不力，對工人的安全教育不到位，導致發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由平度市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對青島旺裕橡膠制品有限公司處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)的行政處罰。
（二）王某某違反硫化罐操作規程，在對6號硫化罐進(jìn)行扣蓋過(guò)程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分、未完全處于預定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下位移旋轉，最終導致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某砸傷，將自己砸傷致死，對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責任。
（三）青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作不力，對事故負有領(lǐng)導責任。建議由平度市安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，對梁某某處以2015年年收入30%罰款的行政處罰。
（四）車(chē)間班組長(cháng)孫某某未認真履行安全巡查職責，未能及時(shí)發(fā)現王某某的違章行為，未及時(shí)發(fā)現硫化罐工作中產(chǎn)生的異?，F象，未正確履行工作職責，建議給予其黨內警告處分。
（五）青島旺裕橡膠制品有限公司硫化車(chē)間主任趙某某對公司硫化車(chē)間的管理不到位，對本車(chē)間工人的安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有責任。責令青島旺裕橡膠制品有限公司按公司規定對其作出處理，并將處理結果報平度市安監局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司要深刻吸取事故教訓，認真查找在生產(chǎn)安全管理、職工教育培訓、事故隱患排查治理等方面存在的問(wèn)題，要加大對職工的教育培訓力度，不斷提高職工的安全意識和風(fēng)險識別能力，要加強對硫化罐等特種設備的使用、檢查、維修工作的管理，開(kāi)展各類(lèi)特種設備隱患的自查自糾及時(shí)消除事故隱患，要加大對特種設備的更新?lián)Q代、生產(chǎn)工藝改進(jìn)力度，切實(shí)將企業(yè)主體責任落實(shí)到各個(gè)崗位。
（二）市場(chǎng)監督管理局及屬地政府要認真汲取事故教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)執法檢查工作，重點(diǎn)加大對企業(yè)特種設備的檢驗、維護保養等方面的監督檢查，督促企業(yè)加大對職工及特種設備從業(yè)人員的教育培訓力度、事故隱患自查自糾的力度，切實(shí)督促企業(yè)將主體責任落實(shí)到位，防范類(lèi)似事故發(fā)生。