2017年6月16日10時(shí)45分許，青島青特眾力車(chē)橋有限公司機加工車(chē)間一工人（王慶書(shū)，男，37歲，個(gè)人具體信息見(jiàn)附件1）在操作料片吊運裝置進(jìn)行料片吊裝時(shí)，吊運裝置所屬可移動(dòng)龍門(mén)架發(fā)生傾覆并將其頭部砸傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失160萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規有關(guān)規定，城陽(yáng)區人民政府組成了由區安全監管局主要領(lǐng)導任組長(cháng)，區安全監管局、區監察局、區總工會(huì )、城陽(yáng)公安分局、惜福鎮街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調查組（邀請城陽(yáng)區人民檢察院和安全專(zhuān)家參加，具體名單見(jiàn)附件2），通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)分析等手段，對該事故進(jìn)行了全面調查，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，并根據事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了具體防范和整改措施，在此基礎上，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故涉及單位基本情況
1.事故發(fā)生單位為青島青特眾力車(chē)橋有限公司，注冊地址為青島市城陽(yáng)區正陽(yáng)東路777號，法定代表人紀建奕。公司成立于2003年11月，主要從事生產(chǎn)、加工：車(chē)橋、汽車(chē)零部件（不含發(fā)動(dòng)機）、農機產(chǎn)品、聚氨脂制品、五金工具等。
2. 事故設備制作安裝單位為濟南旋風(fēng)數控設備有限公司，注冊地址為濟南市天橋區歷山北路198號國際五金城A-316，法定代表人劉花。公司成立于2010年4月，主要從事金屬切割機床、金屬焊接設備、電動(dòng)工具的制造、銷(xiāo)售等。
（二）數控等離子切割成套設備情況
2016年9月，青島青特眾力車(chē)橋有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)眾力公司）與濟南旋風(fēng)數控設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)旋風(fēng)公司）簽訂了《數控火焰切割機委外改造合同》及《數控火焰切割機等離子改造技術(shù)協(xié)議》，委托旋風(fēng)公司對機加工車(chē)間的一臺數控火焰切割機進(jìn)行設備改造，利用眾力公司原有閑置的一部等離子電源（含割炬）交由旋風(fēng)公司設計制作成一臺數控等離子切割機。該數控等離子切割機硬件主要由行走機床、橫向移動(dòng)體、數控系統、等離子切割系統、精密行走軌道系統、等離子弧壓式自動(dòng)調高裝置、等離子割炬防撞裝置、料片吊運裝置、除塵系統及除塵式料臺等組成。行走機床及料片吊運裝置共用同一軌道系統，其中料片吊運裝置為手動(dòng)推拉移動(dòng)、電動(dòng)葫蘆起吊。主要技術(shù)指標：切割機跨距4m；有效切割寬度3.2m；切割機軌道長(cháng)度12m；有效切割長(cháng)度10m。
2016年10月14日至17日，眾力公司派員到旋風(fēng)公司對制作完成的數控等離子切割機成套設備進(jìn)行了預驗收并提出了部分整改要求。2016年10月21日，旋風(fēng)公司完成整改后將設備運抵眾力公司并進(jìn)行現場(chǎng)安裝，2016年11月3日完成安裝調試及試切工作后，旋風(fēng)公司安裝人員返回。
在數控等離子切割機成套設備試運行期間，眾力公司發(fā)現該設備存在料片吊運裝置龍門(mén)架“比較笨重，操作工拖動(dòng)時(shí)費力”以及除塵設備設置位置造成 “除塵器濾芯更換極不便捷”等問(wèn)題，向旋風(fēng)公司提出再次改造的要求。2016年11月21日至23日，旋風(fēng)公司派人到眾力公司對數控等離子切割成套設備進(jìn)行了部分改動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二次改造）。其中除塵設備按照眾力公司要求由等離子切割機西南側向北移位約1m以利于使用上方行車(chē)吊裝除塵器濾芯；料片吊運裝置龍門(mén)架立柱下部底座參考該車(chē)間火焰切割設備的料片吊運系統，由原寬度150cm、同側輪距127cm改為寬度60cm、同側輪距41.5cm，高度由235cm降為180cm。
在繼續試生產(chǎn)一段時(shí)間后，2017年2月20日，眾力公司組織設備、工藝、安全、生產(chǎn)車(chē)間等部門(mén)對數控等離子切割成套設備進(jìn)行了內部驗收，驗收結論為“設備合格，滿(mǎn)足正常生產(chǎn)需求”。
（三）事故現場(chǎng)勘驗情況
事故發(fā)生點(diǎn)位位于眾力公司機加工車(chē)間橋殼生產(chǎn)線(xiàn)數控等離子切割機工作區域。該數控等離子切割機料臺格柵上遺留有已完成橋殼片切割的鋼板（12mm*2200mm*9000mm）一張，一臺料片吊運裝置傾倒于鋼板上。鋼板中部偏南位置遺留有碼放整齊的橋殼片一疊（單片質(zhì)量約41kg），等離子切割機行走機床下方的一排橋殼片除第一片（自南向北計算，下同）已完成下料碼放外，其余切割完的橋殼片均未從鋼板上完成下料。第一片橋殼位置下方格柵及第二片橋殼片上遺留有大量血跡，第三橋殼片上遺留有永磁吸盤(pán)一具（型號PML-600，最大提升質(zhì)量600kg）。等離子切割機行走機床上有數處料片吊運裝置龍門(mén)架傾倒時(shí)造成的撞擊、刮擦痕跡。經(jīng)調查了解，事故發(fā)生時(shí)的料片吊運裝置傾倒于等離子切割機行走機床上，永磁吸盤(pán)位于第二橋殼片中部并與吊運裝置電動(dòng)葫蘆吊鉤掛鉤，因搶救傷者王慶書(shū)需要，現場(chǎng)工人將料片吊運裝置向東位移約3米并平放于料臺鋼板上，永磁吸盤(pán)亦被摘除吊鉤后擱置于第三片橋殼片上。
經(jīng)進(jìn)一步勘驗發(fā)現，數控等離子切割機的除塵設備與機床駕駛座椅安裝在同一側面，因平面高差未解決好，導致切割機行走機床沿軌道移動(dòng)至距軌道西端約50cm時(shí)，駕駛座椅底面遇除塵設備的風(fēng)道頂面阻礙，無(wú)法繼續向西運行到終端位置，造成已切割的最西側橋殼片因行走機床無(wú)法向西移出切割區域而處于行走機床下方，導致料片吊運裝置不能直接垂直起吊，形成歪拉斜吊。
（四）事故單位安全管理基本情況
眾力公司系青特集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)集團公司）全資子公司，其安全生產(chǎn)管理體系由集團公司（集團公司于2004年7月通過(guò)了安全生產(chǎn)標準化二級評審達標驗收，其后在2011年11月、2014年11月均通過(guò)了標準化二級延續性考評）統一建立，眾力公司組織實(shí)施落實(shí)。眾力公司提供的其組織實(shí)施的安全管理責任制體系、安全生產(chǎn)管理制度和操作規程、應急體系管理、隱患排查治理等基礎安全管理記錄及其檔案資料齊全。眾力公司提供的《職工登記表》顯示，事故中死者王慶書(shū)于2017年2月20日進(jìn)廠(chǎng)，工作崗位為“等離子切割”，提供的《新員工入職培訓》及《企業(yè)從業(yè)人員安全培訓登記卡》記錄了王慶書(shū)于2月20日至2月24日分別進(jìn)行了廠(chǎng)級、車(chē)間級和班組級的三級崗前安全教育培訓，并提供了安全帽和勞保鞋的發(fā)放記錄，以上記錄均有王慶書(shū)本人簽字。事故發(fā)生后，調查組從數控等離子切割機事故現場(chǎng)調取了《崗位風(fēng)險告知卡》，該《崗位風(fēng)險告知卡》中，眾力公司分析了本崗位包含“作業(yè)崗位起重機械及起重吊物”在內的8項危險因素，提出了“按規定穿戴防護用品”及“使用行車(chē)及調運物品時(shí)，嚴格執行‘十不吊’規定”等8項應對措施。調取的《員工安全職責》、《青島青特眾力電動(dòng)葫蘆式吊車(chē)操作維護規程Q/QTJ47-013-2015》、《青島青特眾力數控切割機安全技術(shù)操作規程Q/QTJ45-121-2012》中，均有對吊運作業(yè)的“十不吊”等相關(guān)要求。
（五）有關(guān)部門(mén)、單位安全生產(chǎn)監督檢查工作情況
2015年，城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局將青特集團有限公司列入年度《安全生產(chǎn)監管執法工作計劃》。2015年11月5日，執法人員對青特集團園區內的眾力公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)執法檢查，并針對檢查中發(fā)現的危險化學(xué)品管理、警示標志等方面的安全生產(chǎn)隱患下達了責令限期整改指令。2015年12月9日，執法人員對眾力公司安全生產(chǎn)隱患整改情況按期進(jìn)行了復查并出具了復查意見(jiàn)書(shū)。2017年2月16日，惜福鎮街道安監辦執法人員對眾力公司的安全管理情況進(jìn)行了巡查檢查，并針對發(fā)現的教育培訓、勞動(dòng)防護等方面的安全生產(chǎn)隱患下達了責令限期整改指令。2017年3月2日，對眾立公司安全生產(chǎn)隱患整改情況按期進(jìn)行了復查并出具了復查意見(jiàn)書(shū)。
經(jīng)事故調查進(jìn)一步核實(shí)認定，上述檢查過(guò)程中，監察執法人員下達的監察指令與復查記錄相符，眾力公司對監察執法中發(fā)現的安全生產(chǎn)隱患均予以了整改，證據資料齊全。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)及現場(chǎng)勘查分析，確定了以下事故經(jīng)過(guò)：
2017年6月16日早7時(shí)許，眾力公司機加工車(chē)間白班工人王慶書(shū)開(kāi)始工作。當日工作內容為使用數控等離子切割機對12mm*2200mm*9000mm鋼板進(jìn)行橋殼片切割。該工序主要作業(yè)流程為：鋼板吊放（行車(chē)配合）→橋殼片切割→冷卻鋼板→橋殼片下料整理（使用料片吊運裝置將切割的橋殼片從鋼板上吊起取出擺放整齊）→橋殼片吊運存放（行車(chē)配合）。當日10時(shí)45分許，王慶書(shū)將永磁吸盤(pán)吸附在切割機行走機床下方的一塊橋殼片中部，后使用料片吊運裝置的電動(dòng)葫蘆進(jìn)行掛鉤起吊。在操作線(xiàn)控開(kāi)關(guān)進(jìn)行起吊過(guò)程中，料片吊運裝置被自身起吊拉力拉向行走機床方向傾倒，處于吊運裝置與行走機床之間約1米寬狹窄區域的王慶書(shū)頭部遭受吊運裝置龍門(mén)架橫梁打擊，當場(chǎng)倒在料臺上。
（二）事故現場(chǎng)處置及救援情況。
事故發(fā)生后，現場(chǎng)附近幾名工人迅速趕到，發(fā)現呈側臥狀倒在料臺上的王慶書(shū)已無(wú)意識，頭部及口鼻耳部向外流血，工友們立即使用繃帶包扎止血，同時(shí)通知車(chē)間主任。車(chē)間主任立即向公司領(lǐng)導進(jìn)行了匯報，并撥打120電話(huà)求援。120救護車(chē)趕到公司后，根據現場(chǎng)救助傷者王慶書(shū)需要，工友們將傾倒在機床上的料片吊運裝置移開(kāi)，將王慶書(shū)抬上救護車(chē)緊急送往城陽(yáng)第三人民醫院進(jìn)行搶救。當日11時(shí)45分許，王慶書(shū)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，眾力公司將事故情況向惜福鎮街道辦事處進(jìn)行了報告，隨即惜福鎮街道辦事處按程序將情況向區政府應急辦和區安全監管局進(jìn)行了報告，并組織到救治醫院進(jìn)行了傷情核查并跟蹤救治情況。得到事故信息報告后，區政府分管領(lǐng)導帶領(lǐng)公安、安監等部門(mén)負責人及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)，責成公安部門(mén)對車(chē)間主任趙志濤、工段長(cháng)王繼召等人采取了控制措施，并要求惜福鎮街道辦事處全力協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失160萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
操作人員違規冒險作業(yè)是造成本次事故的直接原因。操作人員王慶書(shū)事發(fā)當日未佩戴安全帽，在操作料片吊運裝置進(jìn)行下料吊運作業(yè)過(guò)程中，未按照工作要求檢查橋殼片與板料間是否存在切割不徹底、焊渣黏連、剖面掛扯等未完全脫離固定點(diǎn)的情況就進(jìn)行歪拉斜吊，違反《青島青特眾力電動(dòng)葫蘆式吊車(chē)操作維護規程Q/QTJ47-013-2015》3.3第3條“吊件未完全脫離固定點(diǎn)，不符合安全要求不吊”、第5條“歪拉斜掛、超行程不吊”等規定，致吊運裝置失穩傾覆，且其冒險站在機床與吊運龍門(mén)架之間的狹窄區域內操控吊裝作業(yè)，致吊運裝置失穩傾覆后躲閃不及被龍門(mén)架橫梁直接砸中頭部，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）間接原因
1.設備安裝位置不合理、工藝控制存在缺陷是事故發(fā)生的間接原因之一。
該數控等離子切割機成套設備中的除塵設備由原安裝位置更改為現有位置后，駕駛座椅底面遇除塵設備的風(fēng)道頂面阻礙，切割機縱向行走移動(dòng)無(wú)法到達軌道終端，導致有效切割長(cháng)度縮短，致使操作人員在切割9米以上鋼板時(shí)，就會(huì )出現其所切割的橋殼片被切割機行走機床遮擋而無(wú)法直接垂直起吊的情況，該隱患致使員工斜拉歪吊的違章行為長(cháng)期存在。
2.在對設備進(jìn)行新技術(shù)改造及升級時(shí)，未及時(shí)開(kāi)展有效安全風(fēng)險辨識并采取可靠的安全防護措施，也是事故發(fā)生的間接原因之一。
數控等離子切割機設備及其附屬料片吊運裝置等系眾力公司2016年經(jīng)2次技術(shù)改造升級的新成套設備。在新成套設備安裝及二次改造過(guò)程中，設備的切割技術(shù)由火焰切割變更為等離子切割，料片吊運裝置基座亦較以前縮窄了2/3。在設備改裝升級過(guò)程中，眾力公司未認真對改裝升級后的新設備存在的安全風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)有效研判，對新成套設備的安全性能了解掌握不夠，未能夠采取防傾翻保護等可靠的安全防護措施，致使吊運裝置在超載吊運及斜拉歪吊時(shí)，極易造成調運裝置重心失衡發(fā)生傾覆。
同時(shí)，經(jīng)現場(chǎng)勘察發(fā)現，已完成切割的橋殼片亦存在切割分離不徹底、焊渣與原材料鋼板有相互黏連現象，料片切割面在垂直度上亦有偏差，致王書(shū)慶在進(jìn)行料片吊裝操作中發(fā)生歪拉斜吊時(shí)，出現地錨效應，從而使無(wú)防傾翻保護措施的龍門(mén)架發(fā)生傾覆。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)管理上的缺陷是本事故發(fā)生的又一間接原因。
發(fā)生事故的設備二次改造隨意性大，只注重于現場(chǎng)使用方便而忽視了其安全性能，致使除塵設備阻擋機床行走行程造成遮擋切割件，其設備本身就存在無(wú)法直接垂直起吊的先天性隱患。在相關(guān)操作工人發(fā)現并反映此問(wèn)題時(shí)，相關(guān)管理人員未予以重視并上報公司采取措施處理隱患，致使斜拉歪吊行為長(cháng)期存在。同時(shí)，據眾力公司提供的等離子切割機《設備改造/項修驗收單》顯示，在該設備二次改造后，公司對其組織內部驗收時(shí)，參與驗收的安全和設備管理部門(mén)未對該設備存在的安全風(fēng)險進(jìn)行有效辨識，在開(kāi)展的日常安全檢查和隱患排查中也未能及時(shí)發(fā)現和處置，風(fēng)險管控和隱患排查工作不徹底、不落實(shí)。另外，眾力公司對王慶書(shū)不按規定佩戴防護用品上崗作業(yè)等違章行為未能夠及時(shí)予以糾正、制止，安全安全管理上亦存在缺陷。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現場(chǎng)勘驗、資料查閱、調查詢(xún)問(wèn)等情況，認定該起事故一起因設備設置不合理、安全管理不到位、人員違章冒險作業(yè)所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議
（一）建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對青島青特眾力車(chē)橋有限公司依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人王令民處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（二）建議區政府安委會(huì )辦公室按照《城陽(yáng)區安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》的規定，將青島青特眾力車(chē)橋有限公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽(yáng)區安全生產(chǎn)違法違規信息定期集中公布制度》的規定予以集中公布。
（三）建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)培訓管理辦法》責令青島青特眾力車(chē)橋有限公司主要負責人和安全管理人員重新參加安全生產(chǎn)培訓。
（四）對相關(guān)人員的處理建議。
1.王繼召，加工車(chē)間工段長(cháng)，對員工反映的等離子切割機行走機床行程受限導致吊運裝置下料時(shí)斜拉歪吊的隱患未及時(shí)上報公司予以排除，而是變通讓員工用“先吊一頭，再吊中間”的方法“克服”隱患；對工段員工未佩戴安全帽的行為未及時(shí)予以糾正，責成青島青特眾力車(chē)橋有限公司按照公司有關(guān)管理規定作出嚴肅處理。
2.韓文寶，設備工裝部經(jīng)理，等離子切割機設備二次改造現場(chǎng)負責人，在二次改造過(guò)程中及后期由設備工裝部組織其他各部門(mén)參與的眾力公司內部驗收過(guò)程中，忽視對設備安全性的要求，未發(fā)現并排除事故隱患，責成青島青特眾力車(chē)橋有限公司按照公司有關(guān)管理規定作出嚴肅處理。
3.劉存帥，機加工車(chē)間副主任兼安全管理員，在日常管理過(guò)程中，未認真排查事故隱患，責成青島青特眾力車(chē)橋有限公司按照公司有關(guān)管理規定作出嚴肅處理。
4.趙志濤，機加工車(chē)間主任，未認真履行管生產(chǎn)必須管安全的管理職責，在組織車(chē)間安全檢查及參與設備驗收過(guò)程中，未認真排查事故隱患，責成青島青特眾力車(chē)橋有限公司按照公司有關(guān)管理規定作出嚴肅處理。
5.責成青島青特眾力車(chē)橋有限公司對其他參與與該成套設備有關(guān)的廠(chǎng)級、車(chē)間級、班組（工段）級安全檢查的人員，以及參與該設備二次改造及內部驗收的相關(guān)部門(mén)和人員，按照公司有關(guān)管理規定作出嚴肅處理。
青島青特眾力車(chē)橋有限公司對上述人員處理結果書(shū)面報城陽(yáng)區安全監管局備案。
六、事故防范措施
（一）眾力公司要深刻汲取事故教訓，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強企業(yè)的安全生產(chǎn)管理。對設備技術(shù)升級改造項目，要從設計審查、安裝、驗收、使用等各個(gè)環(huán)節層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任，切實(shí)加強審查把關(guān)。要全面加強安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理，強化對安全管理人員落實(shí)安全生產(chǎn)責任制的監督檢查，促其認真履職，不斷加大對事故隱患及“三違”現象的查處力度，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
（二）眾力公司要針對本次事故暴露出的相關(guān)作業(yè)中存在的問(wèn)題，立即對相關(guān)操作規程、作業(yè)指導書(shū)及崗位風(fēng)險告知進(jìn)行修訂。對該設備存在的龍門(mén)架底座輪距偏小，傾翻力矩小和設備空間布局不合理以及無(wú)防傾翻措施等問(wèn)題要立即加以整改，徹底消除安全隱患。
（三）眾力公司要認真修訂和完善設備管理相關(guān)管理制度及操作規程，明確崗位職責范圍及崗位安全操作內容。要加強對特種工藝裝備的操作技能培訓，嚴格落實(shí)新員工入職培訓/轉崗培訓管理規定，完善師傅帶徒弟制度，進(jìn)一步嚴格出徒標準。要嚴格新、改、擴建項目安全設施“三同時(shí)”，強化安全生產(chǎn)源頭管理，有效防范各類(lèi)事故發(fā)生。
（四）惜福鎮街道辦事處要監督指導眾力公司嚴格按照安全生產(chǎn)雙重預防機制建設工作要求，對公司存在的安全生產(chǎn)各類(lèi)風(fēng)險因素進(jìn)行再排查、再評估，制定落實(shí)分級管控各項措施，強化事故隱患排查治理，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

附件：1.事故傷亡人員情況
2.城陽(yáng)區“6.16”青島青特眾力車(chē)橋有限公司一般物
? 體打擊事故調查組成員名單