2013年6月23日10時(shí)45分左右，位于浦東新區浦東北路2031號的上海華誼丙烯酸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“丙烯酸公司”）丙二車(chē)間U3100單元的R3102氧化反應器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“反應器”）發(fā)生爆燃并引發(fā)火災。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施?生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監管局會(huì )同浦東新區相關(guān)部門(mén)，并邀請浦東新區檢察院組成事故調查組開(kāi)展事故調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r

　　丙烯酸公司，成立于1993年9月2日，住所浦東新區浦東北路2031號，為上海華誼（集團）公司下屬?lài)杏邢挢熑喂?，法定代表人王霞，?jīng)營(yíng)范圍:丙烯酸、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸辛酯、２－乙基已酯及丙烯酸酯系列產(chǎn)品及深加工產(chǎn)品、化工原料、輔料、化工催化劑、助劑的加工制造及其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)，化工機械常壓設備制造、安裝及配件產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)、開(kāi)發(fā)、咨詢(xún)、轉讓?zhuān)瑒趧?wù)，冷凍服務(wù)，塑料制品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)按上海市外經(jīng)貿委核準的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，經(jīng)營(yíng)本企業(yè)進(jìn)料加工及“三來(lái)一補”業(yè)務(wù)（企業(yè)經(jīng)營(yíng)涉及行政許可的，憑許可證件經(jīng)營(yíng)）。屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）WH安許證字〔00009〕。

　?。ǘ┰O備情況

　　發(fā)生事故的裝置為丙二車(chē)間U3100單元。2004年6月，事故裝置投入使用。2013年6月5日，丙烯酸公司按計劃對事故裝置停車(chē)大修。檢修主要工作是更換R3101反應器催化劑以及機泵、設備的年度計劃檢修，共計項目207項，6月21日完成所有項目檢修并驗收合格交付生產(chǎn)。R3102反應器催化劑未安排更換，也未安排檢（測）修。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　6月21日8時(shí)45分始，丙二車(chē)間按開(kāi)車(chē)方案，逐步完成了系統氣密測試、原輔物料準備等開(kāi)車(chē)前準備工作；22時(shí)，開(kāi)始注入熱空氣升溫。

　　6月22日16時(shí)，熱媒鹽開(kāi)始升溫；18時(shí)，完成各項熱緊工作。6月23日9時(shí)5分，完成《U3100單元開(kāi)車(chē)確認表》全部18項開(kāi)車(chē)條件確認；9時(shí)8分，投料開(kāi)車(chē)。按照《U3100一反催化劑升負荷方案》逐步提升負荷；10時(shí)30分，負荷升至30%。

　　10時(shí)35分，操作工發(fā)現R3102反應器TI31058測溫點(diǎn)溫度異常上升，操作工按照操作要求進(jìn)行調整操作，將R3102反應器溫度下調。10時(shí)45分，現場(chǎng)發(fā)現R3102反應器上部冒黃煙。

　　10時(shí)47分，操作工采取主動(dòng)手動(dòng)聯(lián)鎖，將U3100單元緊急停車(chē)，切斷進(jìn)料，保安氮氣進(jìn)入反應器置換。R3102反應器熔鹽溫度得以控制，但10時(shí)52分開(kāi)始快速上升，10時(shí)56分，監控到熔鹽溫度升至440℃，超過(guò)儀表量程。

　　11時(shí)左右，R3102反應器發(fā)生第一次閃爆，隨后的10分鐘內又發(fā)生了2次閃爆。爆燃產(chǎn)生的明火引燃了R3102反應器下方的2個(gè)裝有阻聚劑的儲罐，引發(fā)大火。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　消防部門(mén)接報后先后出動(dòng)50余輛消防車(chē)前往現場(chǎng)撲救，火勢于12時(shí)45分得到有效控制，13時(shí)50分被全部撲滅。

　　滅火產(chǎn)生的廢水全部收集處理，未對周邊水域造成污染；燃燒造成廠(chǎng)邊區域產(chǎn)生微量的VOC。

　　三、事故造成的直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬┦鹿饰丛斐扇藛T傷亡。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失：物料直接損失6.7萬(wàn)元，燒毀電纜損失13.3萬(wàn)元，鋼結構事故損壞約2.0萬(wàn)元。

　　有關(guān)設備及催化劑損失費用需要進(jìn)一步分析評估。

　　四、現場(chǎng)勘查及鑒定情況

　?。ㄒ唬┈F場(chǎng)勘查情況

　　1.丙二車(chē)間事發(fā)現場(chǎng)R3102反應器頂部（封頭）全部掀翻，側向一邊，與反應器筒體完全脫離連接。

　　2.R3102反應器筒體基本保持完整；筒體四周（側壁）有多處孔洞，成韌窩型突破，孔洞邊口向外翻卷，成塑性變形；孔洞分布于筒體（縱向）中部偏上部位。

　　3.R3102反應器頂層管板（分布板）已經(jīng)破裂；列管碎裂成微小管段或開(kāi)裂成碎片。

　　4.催化劑幾乎全部因爆炸而噴出，散落于地面。

　　5.此次波及、引發(fā)火災的2個(gè)阻聚劑罐與R3102反應器距離較近。

　　6.爆炸對R3102反應器周邊未產(chǎn)生明顯的沖擊影響。

　?。ǘ╄b定情況

　　事故發(fā)生后，事故調查組聘請專(zhuān)家對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，2013年7月8日，專(zhuān)家組提交《上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應器爆燃原因分析》，分析認為：

　　本次爆燃的原因是R3102反應器反應列管中上部或與上管板連接處破裂，熔鹽從破裂處流入列管，在上管板處鋪開(kāi)，進(jìn)而浸潤了周?chē)牧泄芎凸軆鹊拇呋瘎?，投料時(shí)泄漏的熔鹽與反應物料接觸，引發(fā)劇烈的氧化還原反應，放出大量熱（反應初期因列管內有泄漏的熔鹽同時(shí)向下流動(dòng)，帶走了部分熱量，導致列管內測溫點(diǎn)測得的與熔鹽溫度基本相同，沒(méi)有異常反映），當熔鹽與物料反應一段時(shí)間后造成局部熱量積聚，進(jìn)而引發(fā)熔鹽劇烈的、不可控的自分解反應（此時(shí)，測溫點(diǎn)開(kāi)始測得溫度異常，但已無(wú)法阻止自分解反應），從而導致爆燃直至反應器內部熔融坍塌。

　　爆燃產(chǎn)生的氣流在將上管板和封頭炸出的同時(shí)，產(chǎn)生了鏡像反射——爆炸性物質(zhì)在將管板和封頭掀翻的同時(shí)，改變了泄壓的方向，“反彈”飛向阻聚劑罐方向，導致阻聚劑罐持續受熱，引發(fā)燃燒。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　泄漏的熱熔鹽浸潤列管和管內的催化劑，與進(jìn)入反應器的物料產(chǎn)生劇烈的氧化還原反應，并引發(fā)熔鹽自分解，引發(fā)爆燃。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.反應器工藝設計的條件要求較低。

　　受?chē)鴥鹊谝淮卧O計制造丙烯酸反應器的技術(shù)認識局限，設計時(shí)的工藝條件要求設定較低，反應管設計與制造檢驗標準要求較低，制造質(zhì)量要求不高，造成反應器的本質(zhì)安全度不高。

　　2.未能準確辨識反應器存在的事故隱患和風(fēng)險。

　　由于對反應器的設備老化、使用壽命等關(guān)鍵要素方面缺乏技術(shù)數據積累，丙烯酸公司對反應器列管破裂、熔鹽發(fā)生泄漏后與有機物發(fā)生劇烈的氧化還原反應的化工工藝認識不足，對可能會(huì )產(chǎn)生的嚴重后果缺少科學(xué)的預判，未能在事前辨識到反應器存在事故隱患和風(fēng)險。

　　3.安全檢查和設備維護等存在管理漏洞。

　　丙烯酸公司對反應器等風(fēng)險高的關(guān)鍵生產(chǎn)設備預防檢測和評估不夠，對長(cháng)期運行的設備檢查和維護等不到位，缺少有效的監測和檢查措施，存在管理漏洞。

　?。ㄈ┢渌枰f(shuō)明的情況

　　1.調查中未發(fā)現丙烯酸公司相關(guān)管理人員和操作人員存在違反公司檢修、開(kāi)車(chē)規章制度和程序規定的行為。

　　2.丙烯酸公司制定的檢修方案、開(kāi)車(chē)規章制度未發(fā)現違反現有法律法規規范和標準的內容。

　?。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)

　　事故調查組認定，上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應器爆燃事故是一起產(chǎn)生較大社會(huì )影響的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守熑稳藛T的責任認定及處理建議

　　1.丙烯酸公司法定代表人王霞，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，對事故負有管理責任，建議給予警告處分。

　　2.建議上海華誼（集團）公司對丙烯酸公司總經(jīng)理褚小東、黨委書(shū)記季金華等對事故負有責任的人員，依據企業(yè)規章制度給予相應處理。

　　上述人員的處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

　?。ǘ┦鹿蕟挝坏呢熑握J定及處理建議

　　丙烯酸公司對反應器等風(fēng)險極高的關(guān)鍵生產(chǎn)設備預防檢測和評估不夠，對長(cháng)期運行的設備檢查和維護等不到位，對反應器列管破裂后可能會(huì )產(chǎn)生的嚴重后果缺少科學(xué)的預判，未能在事前辨識到反應器存在事故隱患和風(fēng)險，存在管理漏洞，對事故的發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，建議浦東新區安全監管局給予行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　“6·23”爆燃事故的發(fā)生，暴露出丙烯酸公司對反應器工藝安全的分析認識不全面、關(guān)鍵生產(chǎn)設備預防檢測和評估不夠、設備檢查和維護不到位等安全管理問(wèn)題，為吸取教訓，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)管理主體責任

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，要按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的安全生產(chǎn)原則和“一崗雙責”的要求，層層落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制。要按照全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查的要求，全面深入、細致徹底的對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行大檢查，認真開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。

　?。ǘ娀に嚢踩墓芾砑白兏芾?/p>

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步加強公司生產(chǎn)工藝的安全分析、評估，運用科學(xué)方法對現有生產(chǎn)工藝開(kāi)展系統的、全面的安全分析、測試和檢驗，對關(guān)鍵的工藝設備進(jìn)行有計劃的測試和檢驗，及早識別工藝設備存在的缺陷，及時(shí)進(jìn)行修復或替換。針對本次事故中發(fā)現的反應器工藝缺陷，研究制定可行方案，對現有的工藝、操作規程規范和安全連鎖裝置等進(jìn)行針對性的改進(jìn)、變更。變更設備、工藝后，要重新組織風(fēng)險辨識，排查安全隱患，確保本質(zhì)安全。

　?。ㄈ┘訌娚a(chǎn)設備的維護檢修管理

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步加強生產(chǎn)設備的維護和檢修管理工作，建立并實(shí)施預防性檢維修程序，對長(cháng)周期運行的關(guān)鍵設備加強管理，完善設備檔案和檢修規范，制定合理的檢修周期，確保關(guān)鍵設備的安全可靠。進(jìn)一步加強自制催化劑的科學(xué)使用管理，對催化劑加大定期檢查頻次，及時(shí)發(fā)現生產(chǎn)設備的安全事故隱患。

　?。ㄋ模┘訌娡ｉ_(kāi)車(chē)的安全管理

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步抓好裝置開(kāi)停車(chē)等安全生產(chǎn)關(guān)鍵工作。制訂完善的開(kāi)停車(chē)方案和開(kāi)停車(chē)應急處置預案，生產(chǎn)裝置檢修后首次開(kāi)車(chē)生產(chǎn)，主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導親自到場(chǎng)指揮，組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行開(kāi)車(chē)條件確認，嚴格落實(shí)開(kāi)停車(chē)各項安全管理措施，及時(shí)處理開(kāi)停車(chē)過(guò)程中的各種異常情況，確保生產(chǎn)安全。