2019年8月23日16時(shí)許，江蘇鎮淮建設集團有限公司在朝陽(yáng)中貿府邸5#樓進(jìn)行外墻保溫作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，朝陽(yáng)市政府成立由市應急管理局、公安局、總工會(huì )、住建局等部門(mén)人員組成“8·23”事故調查組展開(kāi)事故調查，邀請市監察委派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

江蘇鎮淮建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鎮淮公司），成立于2000年10月26日，登記機關(guān)淮安市淮安區市場(chǎng)監督管理局。公司住所位于淮安市淮安區華西路98號辦公樓，法定代表人吉某金，注冊資本51800萬(wàn)元整，公司類(lèi)型為有限責任公司，2018年8月13日取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，有效期至2021年1月5日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。市政公用工程施工總承包壹級。2018年8月22日，取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。2018年8月24日取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工。

（二）建設單位概況

朝陽(yáng)中貿商業(yè)城開(kāi)發(fā)有限公司，成立于2013年4月2日，公司類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），住所位于朝陽(yáng)市雙塔區朝陽(yáng)大街北段95號，法定代表人胡某文，注冊資本人民幣貳億壹仟叁佰伍拾萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；市政工程、房屋建筑工程設計施工；房屋租賃；房地產(chǎn)咨詢(xún)；物業(yè)管理；普通倉儲服務(wù)（不含許可項目）。

（三）中貿府邸工程有關(guān)情況

1.建設工程施工合同簽訂情況。2014年9月1日，朝陽(yáng)中貿商業(yè)城開(kāi)發(fā)有限公司與江蘇鎮淮公司簽訂建設工程施工合同：工程名稱(chēng)：中貿府?。?#-30#樓）施工，工程地點(diǎn)在朝陽(yáng)市雙塔區燕都新城新城大街與新興街交匯處；工程內容：建筑面積612460.62平方米，層數為2/3/4/33，結構形式是框剪，工程性質(zhì)是民用-住宅；工程承包范圍為房屋建筑總承包；計劃開(kāi)工日期2014年9月8日，計劃竣工日期2020年9月8日；工期總日歷天數為2193天。工程監理單位北京云湖工程監理站，總監理工程師張某杰。

2.項目部安全管理情況。2017年9月30日，鎮淮公司下發(fā)了《關(guān)于成立朝陽(yáng)中貿府邸工程項目部的決定》（蘇鎮建集字〔2017〕第049號），成立朝陽(yáng)中貿府邸工程項目部，項目經(jīng)理張某（一級建造師）、技術(shù)負責人劉某宏。2019年8月20日，張某向甲方單位請假20天，請假事由是家中突發(fā)事情，并簽訂了授權委托書(shū)，委托顧某（鎮淮公司派駐到項目部的辦事員，無(wú)建造師資質(zhì)）暫代項目經(jīng)理之職，管理工程施工進(jìn)度、質(zhì)量、安全等事務(wù)。在事故調查組的幾次催促下，張某于2019年9月26日回到項目部，在接受事故調查組的詢(xún)問(wèn)后再次離開(kāi)。張某未按照鎮淮公司規定一周5天在項目部的要求，組織中貿府邸項目部的安全管理工作。鎮淮公司安保部未按照其公司的《企業(yè)管理制度》的要求，對中貿府邸項目部定期進(jìn)行安全檢查。

（四）5#樓裝修工程施工及管理情況

5#樓主體完工后，進(jìn)入二次結構和裝修階段。5#樓外墻和屋面抹灰工程，鎮淮公司指派張某（自然人，鎮淮公司臨時(shí)聘用的現場(chǎng)管理人員）擔任現場(chǎng)負責人，負責施工人員的調動(dòng)、現場(chǎng)管理和材料調配。并對主體裝飾階段的抹灰作業(yè)、砌筑工程、高處作業(yè)、三寶四口臨邊、電動(dòng)吊籃、雨水管安裝、安全防護、屋面施工安全、外墻施工安全、現場(chǎng)臨時(shí)用電、給排水采暖施工等進(jìn)行了安全技術(shù)交底。由于有吊籃作業(yè)，安全網(wǎng)被拆除，采光井消防連廊內側設置了1.1米高的護欄，上部未完全封閉。

二、事故經(jīng)過(guò)及救治情況

2019年8月23日，安某杰、杜某才、佟某文三人在中貿府邸5#樓2單元33層樓頂往下逐層進(jìn)行采光井消防連廊兩側的保溫作業(yè)。杜某才在東端，佟某文在西端，安某杰負責給他倆供膠灰和苯板。當他們在14層消防連廊上粘貼保溫板時(shí)，安某杰發(fā)現沒(méi)有苯板和膠灰了，就下到一樓樓外推膠灰和取苯板，佟某文下到13層消防連廊繼續粘貼苯板，杜某才仍在14層粘貼苯板。15時(shí)40分許，杜某才從14層采光井圍欄處跌落至4層平臺，現場(chǎng)負責人馮某成見(jiàn)狀撥打了120急救電話(huà)。16時(shí)許救護車(chē)趕到，經(jīng)醫務(wù)人員確認杜某才已無(wú)生命跡象。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員未使用安全帶從事高處作業(yè)，身體重心跨出未完全封閉的圍欄上方失穩墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

1.鎮淮公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。中貿府邸項目部經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》“4.1臨邊作業(yè)”的相關(guān)要求，在臨空一側未采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；未指定專(zhuān)人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對施工人員的違規操作行為未及時(shí)發(fā)現并制止；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)人員未按照高處作業(yè)的操作規程和安全措施要求正確使用高處作業(yè)所必需的勞動(dòng)防護用品；鎮淮公司未對中貿府邸項目部定期進(jìn)行安全檢查，為督促項目部整改存在問(wèn)題和隱患。

2.北京云湖工程監理站履行工程監理職責不到位。對施工單位項目部經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》的規定未在臨空一側采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉、未指定專(zhuān)人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理、對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位的問(wèn)題未及時(shí)要求整改，未向有關(guān)主管部門(mén)報告。

五、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.鎮淮公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。中貿府邸項目部經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。中貿府邸項目部違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》“4.1臨邊作業(yè)”的相關(guān)要求，在臨空一側未采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉；未指定專(zhuān)人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對施工人員的違規操作行為未及時(shí)發(fā)現并制止；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)人員未按照高處作業(yè)的操作規程和安全措施要求正確使用高處作業(yè)所必需的勞動(dòng)防護用品；鎮淮公司未對中貿府邸項目部定期進(jìn)行安全檢查，督促整改安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，建議對鎮淮公司給予罰款25萬(wàn)元的行政處罰。

2.北京云湖工程監理站履行工程監理職責不到位。對施工單位項目部經(jīng)理長(cháng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》的規定未在臨空一側采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉、未指定專(zhuān)人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理、對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位的問(wèn)題未及時(shí)要求整改，未向有關(guān)主管部門(mén)報告，未依規履行監理職責。建議由市住建局依據相關(guān)法律法規予以行政處罰。

（二）對有關(guān)責任者的處理建議

1.杜某才，未使用防墜落勞動(dòng)防護用品冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.張某，鎮淮公司中貿府邸項目部經(jīng)理，長(cháng)期不在崗履行其安全生產(chǎn)管理職責，不能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議給予張某處以上一年年收入30%的行政處罰。經(jīng)查張某2018年年收入為77000元，計處人民幣23100元罰款的行政處罰。

六、預防事故重復發(fā)生的措施

1.鎮淮公司應按照要求定期對項目部安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查；中貿府邸項目經(jīng)理要按照要求在崗，履行安全生產(chǎn)管理職責；要加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；規范對高處等危險作業(yè)的管理，檢查督促從業(yè)人員遵守安全管理規章制度和安全操作規程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，及時(shí)治理消除安全隱患，落實(shí)各項安全防護措施。

2.北京云湖工程監理站要對施工過(guò)程加強監督檢查，對發(fā)現的問(wèn)題和隱患，及時(shí)要求整改，整改不到位的，要求施工單位停產(chǎn)整頓，并向主管部門(mén)報告。

3.住建部門(mén)要加強對建筑施工單位的監督管理，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

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江蘇鎮淮建設集團有限公司“8·23”高處墜落事故調查組

2019年11月13日