?　2016年7月24日5時(shí)40分左右，靖江市華鑫船舶修理有限公司在油船檢維修作業(yè)時(shí)，油氣發(fā)生爆炸，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失180萬(wàn)元人民幣。

　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，根據泰州市政府授權，2016年7月25日，泰州市安監局牽頭組織泰州市監察局、公安局、總工會(huì )及靖江市安監局等部門(mén)組成事故調查組，開(kāi)展事故調查工作；同時(shí)，邀請泰州市檢察院派員參加，并聘請5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　靖江市華鑫船舶修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華鑫船廠(chǎng)），原名為靖江市惠豐萬(wàn)豐船舶維修場(chǎng)，批準經(jīng)營(yíng)船舶制造、銷(xiāo)售、修理、拆解等業(yè)務(wù)。

　　2005年3月1日，靖江市水利局批復同意靖江市惠豐萬(wàn)豐船舶維修場(chǎng)臨時(shí)占用上五圩港東側灘地建船舶維修場(chǎng)，維修場(chǎng)東西長(cháng)100米，南北寬50米，每年繳納岸線(xiàn)占用補償費。2005年至今，華鑫船廠(chǎng)先后私建了2幢辦公樓，但未辦理相關(guān)建設手續。

　　該廠(chǎng)是一家族式企業(yè)，有固定職工4人，其中姜榮華負責全面工作，其子姜日鑫擔任總經(jīng)理、生產(chǎn)部長(cháng)、設備部長(cháng)和安全員，其兒媳潘虹擔任倉庫保管員，其父姜玉根擔任門(mén)衛。有業(yè)務(wù)時(shí)，該廠(chǎng)再雇用油漆工、維修工。

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　　發(fā)生事故的油船編號為“瑞蚨油068”，該油船總長(cháng)16米，型寬6米，型深4米。船艏是駕駛室，船舯是貨艙。貨艙分為六個(gè)艙室，每個(gè)艙室的甲板上有一個(gè)人孔，艙室內設有鐵懸梯用于人員進(jìn)出。

　　該油船原編號為“ 通順油018”，由社會(huì )自然人沈小建所有，掛靠在巢湖市通順運輸有限責任公司名下。2016年7月12日，該油船由社會(huì )自然人童金根購得，并于7月13日在安徽省巢湖海事局辦理了過(guò)戶(hù)手續，更名為“瑞蚨油068”。事故發(fā)生前，正在辦理掛靠安慶市瑞蚨運輸有限公司的手續。

　　2016年7月7日，該油船最后一次運載了汽油。沈小建在將油船交付童金根之前，對艙室進(jìn)行了清洗。

　　二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

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　　2016年7月中旬，童金根委托姜榮華對“瑞蚨油068”及另外一艘編號為“瑞蚨油066”的油船進(jìn)行噴砂、油漆、維修，雙方口頭約定每條船檢維修費用為2.6萬(wàn)元。按照童金根的要求，7月18日0時(shí)左右，沈小建安排人將2艘油船開(kāi)抵華鑫船廠(chǎng)前沿江邊水域。

　　7月18日至20日，華鑫船廠(chǎng)對2艘油船進(jìn)行了3次注水，稀釋可燃氣體濃度。

　　7月21日，華鑫船廠(chǎng)將2艘油船拖上船臺。

　　7月22日至23日，華鑫船廠(chǎng)對2艘油船表面進(jìn)行噴砂和油漆。

　　7月24日上午5時(shí)左右，姜榮華安排周春山、周春福、劉超和章廣輝4名工人對“瑞蚨油068”6個(gè)艙室的甲板開(kāi)人孔，并封閉原來(lái)甲板上的人孔。姜日鑫在開(kāi)孔前，對艙室油氣進(jìn)行測爆，檢測儀發(fā)出濃度超標報警。姜榮華接到姜日鑫油氣濃度超標報告后，安排周春山、劉超和章廣輝用潛水泵抽江水向艙室里注水。5時(shí)40分左右，潛水泵開(kāi)始向艙室注水，此時(shí)，油船發(fā)生爆炸，在貨艙甲板上的姜榮華、姜日鑫、周春福墜落長(cháng)江，在船頭甲板上系鞋帶的劉超被炸傷。

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　　事故發(fā)生后，劉超在甲板上呼救，章廣輝立即上船將劉超扶下。5時(shí)42分，周春山撥打110報警電話(huà)。接到事故報告后，泰州市政府副市長(cháng)楊杰及泰州市安監局、公安局、海事局等部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，組織、指揮搜救工作。7時(shí)左右，在華鑫船廠(chǎng)西南側江灘上找到了姜榮華的尸體。

　　7月25日，姜日鑫的尸體浮出水面，被打撈上岸。

　　7月26日，周春福的尸體浮出水面，被打撈上岸。

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　　事故發(fā)生后，調查組及專(zhuān)家組成員先后多次赴現場(chǎng)，對事故油船進(jìn)行勘驗，經(jīng)勘驗：“瑞蚨油068”前面4個(gè)貨艙艙室甲板及駕駛艙頂板全部被掀開(kāi)。船艏右側第一艙室隔板、船艙側壁板和底板外凸明顯；艙內懸梯橫桿上纏繞一條長(cháng)約1.5米的消防水帶，水帶有明顯被燃燒過(guò)的痕跡，水帶出水端有明顯的金屬絲綁扎銹跡。船艏右側第一艙室下方的船臺木方全部開(kāi)裂。

　?。ㄋ模┦鹿试斐傻娜藛T傷亡及直接經(jīng)濟損失

　　1.人員傷亡情況

　?。?）死亡人員情況

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　?。?）受傷人員情況

　　劉超，男。

　　2.事故造成的直接經(jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失180萬(wàn)元人民幣。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　造成此次事故的直接原因是事發(fā)當日氣溫較高，艙室內油氣揮發(fā)快且達到爆炸區限，當潛水泵水帶出水時(shí)，綁扎在水帶出水端的金屬絲與鐵懸梯相互摩擦和撞擊產(chǎn)生火花，引爆艙室內爆炸性混合氣體（油氣）。

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　　1.油船檢維修前未檢測，貨艙內仍有殘留的油氣

　　“瑞蚨油068”在交付華鑫船廠(chǎng)檢維修前，雖然進(jìn)行過(guò)艙室清洗，但姜榮華未執行《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規范》（AQ7007-2013），在“瑞蚨油068”未經(jīng)船舶檢驗部門(mén)或其認可的機構進(jìn)行檢測合格的情況下，允許“瑞蚨油068”進(jìn)廠(chǎng)檢維修，造成艙室內仍有殘留的油氣。

　　2.企業(yè)未建立有效的安全生產(chǎn)管理體系，主體責任未落實(shí)

　?。?）違章組織作業(yè)

　　華鑫船廠(chǎng)事發(fā)當日動(dòng)火作業(yè)前，未按照《船舶修造企業(yè)明火作業(yè)安全規程》（CB4270-2013）的要求，辦理動(dòng)火作業(yè)手續；姜日鑫未取得易燃易爆和有毒有害氣體檢測作業(yè)操作資格證書(shū)，進(jìn)行油氣濃度檢測；在氣體檢測、艙室注水過(guò)程中，無(wú)專(zhuān)人在作業(yè)現場(chǎng)監護。

　?。?）安全管理缺失

　　華鑫船廠(chǎng)未按照2014年實(shí)施的《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本要求》（AQT7008-2013），設置負責日常安全生產(chǎn)工作的專(zhuān)門(mén)管理部門(mén)，配備專(zhuān)職安全管理人員，持續改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。

　　華鑫船廠(chǎng)雖然建立了一套安全生產(chǎn)規章制度及操作規程，但由于是一家族式企業(yè)，全廠(chǎng)只有2名管理人員，建立的安全生產(chǎn)規章制度、操作規程沒(méi)有能得到嚴格執行和有效落實(shí)。

　　3.安全監管職責不清，部門(mén)監管不到位

　?、倬附兴?，作為河道主管部門(mén)，未認真履行《江蘇省河道管理實(shí)施辦法》（江蘇省人民政府令第80號）規定的監督管理職責，允許華鑫船廠(chǎng)長(cháng)期占用上五圩港東側灘地，對私建2幢辦公樓違法行為查處不力，未對華鑫船廠(chǎng)實(shí)施安全生產(chǎn)監督管理。

　?、诰附薪?jīng)信委，作為船舶行業(yè)主管部門(mén)，對船舶行業(yè)的安全生產(chǎn)負有指導、協(xié)調職責，未督促、指導華鑫船廠(chǎng)建立安全生產(chǎn)管理機構，提升安全管理水平，持續推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化工作。

　?、劬附邪脖O局，作為安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)，對船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作監督、指導不到位。

　?、芫附袞|興鎮人民政府，作為華鑫船廠(chǎng)所在地政府，對華鑫船廠(chǎng)組織的安全檢查不深入，未能壓實(shí)企業(yè)主體責任。

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　　經(jīng)調查認定，靖江市華鑫船舶修理有限公司“7·24”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

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　　姜榮華，作為華鑫船廠(chǎng)主要負責人，未建立健全本單位的安全管理機構，未配備專(zhuān)職安全管理人員，允許未經(jīng)檢測合格的油船進(jìn)廠(chǎng)維修，違章組織本次事故作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已死亡，建議不予追究責任。

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　　華鑫船廠(chǎng)，未建立有效的安全生產(chǎn)管理體系，安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項的規定，對華鑫船廠(chǎng)處以罰款。

　　華鑫船廠(chǎng)私建的2幢辦公樓，建議由靖江市人民政府依法予以查處。

　?。ㄈ﹩?wèn)責建議

　　1.劉坤，中共黨員，靖江市水利局副局長(cháng)，分管水利工程管理等工作，對華鑫船廠(chǎng)占用上五圩港東側灘地私建2幢辦公樓違法行為查處不力、未對華鑫船廠(chǎng)實(shí)施安全生產(chǎn)監督管理負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　2.魏小飛，中共黨員，靖江市經(jīng)信委副主任，分管船舶行業(yè)等工作，對未督促、指導華鑫船廠(chǎng)持續推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化工作負有領(lǐng)導責任，建議對其誡勉談話(huà)。

　　3.韓進(jìn)，靖江市安監局原副局長(cháng)，分管工貿企業(yè)安全監管等工作，對船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作監督、指導不到位負有領(lǐng)導責任，目前因涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)處理。

　　4.鞠曄紅，中共黨員，靖江市東興鎮鎮長(cháng)，對華鑫船廠(chǎng)組織的安全檢查不深入、未能壓實(shí)企業(yè)主體責任負有領(lǐng)導責任，建議對其誡勉談話(huà)。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.船舶企業(yè)，應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”；應建立健全安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，并加強責任、制度落實(shí)情況的檢查；應加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，增強員工自我保護意識和安全操作技能；應強化特殊作業(yè)管理，嚴格審批程序，落實(shí)安全措施和現場(chǎng)監護；應切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化工作，提高安全管理水平；應強化隱患排查治理工作，認真查找并整改事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

　　2.靖江市船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、船舶企業(yè)所在地鄉鎮人民政府，應切實(shí)履行船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責和屬地監管責任，加強轄區內船舶企業(yè)安全生產(chǎn)指導、協(xié)調、監督檢查工作；應增加轄區內船舶企業(yè)安全檢查頻次，加大非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為懲治力度，壓實(shí)企業(yè)主體責任；應扎實(shí)開(kāi)展轄區內船舶企業(yè)安全標準化工作，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，提升安全生產(chǎn)管理水平。

　　3.靖江市人民政府，應強化船舶行業(yè)安全生產(chǎn)管理責任，在事故調查報告批復后一個(gè)月內進(jìn)一步明確船舶行業(yè)安全生產(chǎn)監管部門(mén)，做到安全生產(chǎn)監管全覆蓋，無(wú)縫對接；應制訂安全生產(chǎn)監管責任清單，做到照單履職，失職照單追責；應切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)“打非治違”，依法關(guān)閉不符合安全生產(chǎn)條件的小微船舶企業(yè)；應組織開(kāi)展區域內?；?、船舶等高危行業(yè)及?；穭?dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險較大作業(yè)的隱患排查及專(zhuān)項整治，防控各類(lèi)事故的發(fā)生。