江蘇鳳鳴化學(xué)科技有限公司“3?26”一般爆炸事故調查報告
2017年3月26日8時(shí)30分左右,江蘇鳳鳴化學(xué)科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鳳鳴公司)碳酸乙烯酯生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生一起爆炸事故,直接經(jīng)濟損失378.444843萬(wàn)元。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定,經(jīng)泰州市人民政府授權,2017年3月27日,泰州市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會(huì )以及泰興市安監局等部門(mén)組成事故調查組,并邀請泰州市人民檢察院參加,對這起事故進(jìn)行調查。同時(shí),事故調查組聘請3位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行了分析。
調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析、專(zhuān)家論證,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位和有關(guān)人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
鳳鳴公司,于2002年9月26日成立,法定代表人李曉鳳。
(二)發(fā)生事故車(chē)間的情況
鳳鳴公司碳酸乙烯酯車(chē)間主要生產(chǎn)工藝為二氧化碳與環(huán)氧乙烷通過(guò)兩臺反應器(第一反應器、第二反應器)串聯(lián)反應生成碳酸乙烯酯。反應使用的原料環(huán)氧乙烷,火災危險類(lèi)別為甲A類(lèi),爆炸極限3~100%(V),一旦泄漏與空氣混合會(huì )形成爆炸性混合氣體。
車(chē)間主體建筑是五跨二層混凝土框架結構。西起第一、二跨為甲類(lèi)裝置設備區,第一跨內主要有環(huán)氧乙烷計量罐;第二跨內為第一反應器(主反應器)和第二反應器,第二反應器位于第一反應器南側;第三、四、五跨為丙類(lèi)裝置設備區,主要是碳酸乙烯酯蒸餾設備;在第二跨與第三跨之間設有隔墻,隔墻南側設有一樘雙扇防火門(mén)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年3月26日7時(shí)50分左右,儀表操作工趙玉琴與呂紅、計量工楊慈英與黃云珠在控制室交接班,雙方確認碳酸乙烯酯裝置運行正常。8時(shí)前,生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)殷江榮來(lái)到控制室,發(fā)現第一反應器的第一溫度控制點(diǎn)溫度顯示緩慢下降(正常反應溫度為180℃,此時(shí)小于160℃)、液位較低(此時(shí)為50%,正常時(shí)為反應器容積的60%-80%),殷江榮認為第一反應器物料偏少,關(guān)閉了第二反應器的出料閥門(mén)。約20分鐘后,第一反應器溫度和液位上升,殷江榮準備重新打開(kāi)第二反應器的出料閥門(mén)時(shí),發(fā)現第二反應器底部法蘭面東南方向發(fā)生泄漏,泄漏物中的環(huán)氧乙烷迅速揮發(fā)、擴散,從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門(mén)沖入、彌漫蒸餾裝置區域空間。呂紅立即停計量槽并打開(kāi)第一反應器排空閥進(jìn)行降壓,同時(shí)開(kāi)啟第一反應器冷卻水進(jìn)行降溫。此時(shí),泄漏點(diǎn)的泄漏量變大,殷江榮通知呂紅和黃云珠撤離,2分鐘后,碳酸乙烯酯車(chē)間發(fā)生爆炸。
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,殷江榮立即撥打119,20分鐘后,消防隊員趕到撲滅現場(chǎng)火勢。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
此次事故未造成人員傷亡。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失
此次事故共造成直接經(jīng)濟損失378.444843萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
碳酸乙烯酯車(chē)間第二反應器底部法蘭墊片因超壓爆破泄漏,泄漏物料中的環(huán)氧乙烷與空氣混合,形成爆炸性混合氣體,從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門(mén)沖入車(chē)間第三跨,遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。
2.間接原因
(1)現場(chǎng)操作人員處置不當。殷江榮發(fā)現碳酸乙烯酯裝置運行不正常時(shí),未對現場(chǎng)生產(chǎn)設備進(jìn)行檢查,未對原因進(jìn)行分析,主觀(guān)判斷為第一反應器料少,采取關(guān)閉第二反應器出料閥門(mén)的方式,造成反應系統超壓,法蘭墊片爆破。
(2)鳳鳴公司現場(chǎng)安全管理不到位。鳳鳴公司在生產(chǎn)過(guò)程中未按要求關(guān)閉在第二跨與第三跨之間的雙扇防火門(mén),導致泄漏物中的環(huán)氧乙烷從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門(mén)沖入、彌漫丙類(lèi)蒸餾裝置區域空間。
(3)鳳鳴公司操作人員安全教育培訓不到位。鳳鳴公司未對生產(chǎn)工藝和安全風(fēng)險進(jìn)行認真辨識和分析,未完善現場(chǎng)處置方案,未對員工進(jìn)行異常情況處置培訓和應急演練。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,江蘇鳳鳴化學(xué)科技有限公司“3·26”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議
(一)事故責任人及處理建議
1.李曉鳳,鳳鳴公司法定代表人,未組織制定本單位安全教育培訓計劃,未及時(shí)消除防火門(mén)未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定,對其處以2016年年收入30%的罰款。
2.殷江榮,鳳鳴公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng),負責公司日常生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除防火門(mén)未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,在發(fā)生異常情況后現場(chǎng)處置不當,對事故的發(fā)生負有責任,建議由鳳鳴公司按照公司有關(guān)規章制度予以處理。
3.翁霞,鳳鳴公司安全員,負責公司安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除防火門(mén)未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現并消除日常工作中未制定安全教育培訓計劃、未對生產(chǎn)工藝和安全風(fēng)險進(jìn)行認真辨識和分析等安全管理缺陷,對事故的發(fā)生負有責任,建議由鳳鳴公司按照公司有關(guān)規章制度予以處理。
(二)事故責任單位及處理建議
鳳鳴公司,未能?chē)栏衤鋵?shí)安全生產(chǎn)主體責任,未對生產(chǎn)工藝和安全風(fēng)險進(jìn)行認真辨識和分析,未組織職工進(jìn)行異常情況培訓和應急演練,對事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定,對鳳鳴公司處以罰款。
六、事故防范和整改措施建議
1.鳳鳴公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,逐級明確并嚴格執行崗位責任,制定切實(shí)可行的崗位操作規程和應急處置措施,明確異常狀況下的處置措施,加強對職工的安全教育和操作技能培訓,確保生產(chǎn)安全。
2.泰興市黃橋鎮人民政府要認真吸取事故教訓,切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任,加大轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位特別是危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管,加大隱患排查督促力度,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。