南大環(huán)??萍挤?wù)泰興有限公司廢水處理工程“10.23”較大爆炸事故調查報告
2015年10月23日9時(shí)40分左右,南大環(huán)??萍挤?wù)泰興有限公司12000噸/天高濃有機廢水資源化處理工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng):廢水處理工程)在施工過(guò)程中,ECSB厭氧反應罐發(fā)生爆炸,造成4人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約2698.37萬(wàn)元人民幣。
事故發(fā)生后,泰州市委、市政府主要領(lǐng)導高度重視,分別作出批示。泰州市政府分管領(lǐng)導、泰州市安監局主要領(lǐng)導、泰興市委、市政府領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)負責人等在接報后的第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng),指揮協(xié)調事故應急處理、善后處理和事故調查工作。省安監局當日派員趕赴事故現場(chǎng),跟蹤了解和指導事故調查有關(guān)工作。
根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,泰州市政府于事故當日成立事故調查組,由泰州市安監局牽頭,會(huì )同泰州市監察局、公安局、總工會(huì )、住建局、環(huán)保局、建工局等部門(mén)組成事故調查組,并邀請泰州市檢察院參加事故調查工作。事故調查組還聘請了3名專(zhuān)家組成技術(shù)鑒定專(zhuān)家組,開(kāi)展事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位和有關(guān)人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一.基本情況
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1.南大環(huán)??萍挤?wù)泰興有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):南大泰興公司),廢水處理工程建設方。
2.江蘇南大環(huán)??萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng):江蘇南大公司),廢水處理工程總承包方。
3.無(wú)錫踐行中歐科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):無(wú)錫踐行公司),廢水處理工程厭氧系統施工承包方。
4.勝利油田勝利動(dòng)力機械集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):勝動(dòng)集團公司),廢水處理工程沼氣發(fā)電系統施工承包方。
5.泰州祥和項目管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):祥和監理公司),廢水處理工程監理方。
6.信邦建設工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):信邦公司),廢水處理工程沼氣發(fā)電系統設備安裝方。
7.安陽(yáng)鑫源安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):安陽(yáng)鑫源公司),廢水處理工程厭氧系統罐體安裝方。
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廢水處理工程位于泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新港南路20號,由南大泰興公司投資建設,總投資約1.2億元人民幣,主要用于處理有機廢水、發(fā)電。項目分2期施工,1期工程主要包含土建工程、厭氧系統、好氧系統、沼氣發(fā)電系統等,投資約7000萬(wàn)元人民幣。
1.工程發(fā)包情況
南大泰興公司將廢水處理工程直接發(fā)包給江蘇南大公司,由江蘇南大公司總承包,并委托祥和監理公司對工程實(shí)施監理。
江蘇南大公司將該工程劃分為土建工程、厭氧系統、好氧系統、沼氣發(fā)電系統4個(gè)標段,進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分包。其中:
厭氧系統的施工及技術(shù)指導分包給無(wú)錫踐行公司,無(wú)錫踐行公司將厭氧系統的罐體安裝分包給安陽(yáng)鑫源公司。
沼氣發(fā)電系統的施工分包給勝動(dòng)集團公司,勝動(dòng)集團公司將其中的沼氣發(fā)電機組及附屬設備的安裝分包給信邦公司。
2.厭氧系統情況
厭氧系統的工作原理為:收集的廢水進(jìn)入NT中和罐進(jìn)行調質(zhì)后,再進(jìn)入ECSB厭氧反應罐與顆粒污泥發(fā)生生物轉化反應,將廢水中的有機物轉化為沼氣,沼氣導出用于發(fā)電。處理后的廢水再進(jìn)入NT中和罐與收集的廢水進(jìn)行混合調質(zhì),循環(huán)利用。
至事故發(fā)生時(shí),NT中和罐、ECSB厭氧反應罐(高約22米,直徑約16米)本體安裝結束,勝動(dòng)集團公司正在對其安裝外接管道。
?。ㄈ┍O管情況
廢水處理建設項目于2015年6月15日通過(guò)江蘇泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )審查,之后該項目又陸續取得了泰興市相關(guān)部門(mén)的項目立項、環(huán)境評價(jià)、土地規劃等批文,并通過(guò)了安全生產(chǎn)條件分析、論證,到2015年10月23日事故發(fā)生時(shí),未取得施工許可證。2015年5月6日,南大泰興公司在工程沒(méi)有取得施工許可證的情況下,同意工程開(kāi)工。泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作為該工程的建設主管部門(mén),未制止該工程無(wú)施工許可證施工行為。
二.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況
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因厭氧系統需要調試,在ECSB厭氧反應罐部分外接管道未安裝、工程未完工的情況下,江蘇南大公司與無(wú)錫踐行公司商定,提前向厭氧反應罐投放顆粒污泥,培養厭氧反應罐內厭氧環(huán)境,由江蘇南大公司負責采購、投放顆粒污泥,無(wú)錫踐行公司負責技術(shù)指導。
2015年10月8日,江蘇南大公司技術(shù)負責人王林平通知祥和監理公司,近期將向厭氧反應罐投放顆粒污泥,10月20日加入廢水會(huì )反應產(chǎn)生沼氣,10月20日以后不能再在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)。10月15日左右,王林平又將該情況通知了勝動(dòng)集團公司項目經(jīng)理張巖基,張巖基將該情況告知了信邦公司施工隊長(cháng)汪彬。
2015年10月11日至10月21日,江蘇南大公司陸續向厭氧反應罐內投放了約480噸顆粒污泥,一直未加廢水。
2015年10月21日,祥和監理公司因厭氧反應罐西北側的1根沼氣外接管道焊接質(zhì)量不符合要求,向勝動(dòng)集團公司發(fā)出《工程聯(lián)系單》要求返工,張巖基簽收后安排汪彬落實(shí)返工。22日,汪彬安排副隊長(cháng)王朋、焊工杜衛東和小工李玉秋按《工程聯(lián)系單》要求返工。當天,王朋等3人用鋼管和跳板,緊靠厭氧反應罐西北側盤(pán)梯搭設了一個(gè)高2.75米的返工操作平臺,并將存在焊接質(zhì)量問(wèn)題的鋼管切割下來(lái)。
10月23日上午上班后,王朋、杜衛東和李玉秋在厭氧反應罐西北側地面準備焊接的鋼管。9時(shí)左右,安陽(yáng)鑫源公司的李會(huì )明、劉玉龍、甘華衛、靳新慶和秦雪亮5人到厭氧反應罐罐體上鉚固保溫棉護板。甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人將安全繩系在罐頂圍欄上,掛在罐體南側作業(yè),李會(huì )明和劉玉龍2人在罐頂監護。9時(shí)30分左右,杜衛東和李玉秋2人爬上返工操作平臺焊接鋼管,李玉秋扶住焊接鋼管上口,杜衛東負責焊接,王朋則在地面上扶住鋼管下口。9時(shí)40分左右,杜衛東開(kāi)始對鋼管接口電焊,約幾秒鐘后,焊接接口及鋼管下口有熱流噴出,隨即發(fā)出一聲巨響,厭氧反應罐爆炸,反應罐頂蓋被炸飛,掉落在西南方向約50米處的污水處理池蓋上。爆炸時(shí),王朋、杜衛東和李玉秋3人陸續逃離了現場(chǎng)。甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人的安全繩斷裂,掉在厭氧反應罐西側平臺上。李會(huì )明和劉玉龍2人掉進(jìn)厭氧反應罐內。
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事故發(fā)生后,現場(chǎng)施工人員立即撥打119、110和120急救電話(huà),并立即組織施救。接到事故報告后,泰興市安監局、公安消防、泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等部門(mén)(單位)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),指導應急處置。
甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人先被現場(chǎng)施救人員抬下送去泰興市人民醫院搶救,李會(huì )明和劉玉龍2人被稍后趕到的消防隊員從厭氧反應罐內救出后送去泰興市人民醫院搶救。李會(huì )明、劉玉龍、甘華衛和靳新慶4人經(jīng)醫院搶救無(wú)效于當日死亡,秦雪亮目前仍在泰興市人民醫院治療。
三.事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
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事故共造成4人死亡,1人受傷。
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事故造成直接經(jīng)濟損失約2698.37萬(wàn)元人民幣。
四.事故原因和性質(zhì)
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1.直接原因
2015年10月11日至10月21日陸續投放厭氧反應罐內的顆粒污泥來(lái)自其它厭氧系統,夾雜少量未完全降解的有機廢水,顆粒污泥在厭氧反應罐內自身代謝產(chǎn)生沼氣。事發(fā)時(shí),因施工人員焊接鋼管產(chǎn)生火花,引發(fā)罐體內沼氣爆炸。
2.間接原因
?。?)改變了施工程序,但未重新編制施工方案
江蘇南大公司改變了原編制的施工程序,在工程未完工的情況下,提前向厭氧反應罐內投放顆粒污泥,但未針對性地重新組織研究、編制新的施工方案。
?。?)安全交底不徹底
王林平在征詢(xún)無(wú)錫踐行公司技術(shù)員戴朝杰能否提前向厭氧反應罐內投放顆粒污泥的意見(jiàn)時(shí),戴朝杰未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會(huì )產(chǎn)生沼氣,造成相關(guān)施工單位及施工人員誤認為顆粒污泥不加廢水就不會(huì )產(chǎn)生沼氣。
?。?)安全管理不到位
1.江蘇南大公司雖然通知了有關(guān)施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè),但在20日之后未制止在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)。施工協(xié)調不到位,事發(fā)當天現場(chǎng)存在2家施工單位人員在厭氧反應罐罐體上上、下交叉作業(yè)。
2.無(wú)錫踐行公司對投放顆粒污泥的技術(shù)交底工作檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現交底不徹底的問(wèn)題;在厭氧反應罐投放顆粒污泥后,現場(chǎng)安全檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)。
3.勝動(dòng)集團公司在施工現場(chǎng)未設置安全管理機構,僅派一名不具備上崗資格的項目經(jīng)理在現場(chǎng)實(shí)施管理。在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)的情況下,未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請,直接安排人員動(dòng)火作業(yè)。
4.祥和監理公司超資質(zhì)承接機電安裝工程監理業(yè)務(wù)。在工程施工期間,將現場(chǎng)監理人員抽走,僅留下1名總監對工程實(shí)施監理。對勝動(dòng)集團公司不在現場(chǎng)設置安全管理機構的問(wèn)題未采取強制措施。安全巡查不到位,未能及時(shí)發(fā)現、制止20日后在厭氧反應罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當日的交叉作業(yè)。
?。?)政府部門(mén)監管不到位
廢水處理工程自開(kāi)工以來(lái),一直未取得施工許可證,但泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )未對該違章建設行為作出處理,監管不到位。
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調查組經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四.事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議
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1.張巖基,作為勝動(dòng)集團公司項目經(jīng)理,不具備項目經(jīng)理上崗資格;接到江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)后,在未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請的情況下,仍直接安排人員動(dòng)火作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有直接責任,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
2.戴朝杰,作為無(wú)錫踐行公司技術(shù)員,具體負責厭氧反應罐的調試指導工作,在王林平向其征詢(xún)能否提前向厭氧反應罐投放顆粒污泥的意見(jiàn)時(shí),未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會(huì )產(chǎn)生沼氣,對此次事故的發(fā)生負有重要責任,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
3.汪彬,作為信邦公司施工隊長(cháng),已經(jīng)接到20日之后不能在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)的通知,但在張巖基通知其21日進(jìn)行返工作業(yè)時(shí),未對動(dòng)火作業(yè)提出異議,在未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請的情況下直接安排動(dòng)火作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有重要責任,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
4.蔣國雄,作為江蘇南大公司法定代表人,未對工程實(shí)施安全檢查,未及時(shí)發(fā)現并消除本公司改變施工程序不重新組織編制新的施工方案的隱患,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定,建議由泰州市安監局對蔣國雄處以2014年年收入40%的罰款。
5.陳宜亮,作為勝動(dòng)集團公司法定代表人,未對工程實(shí)施安全檢查,未及時(shí)發(fā)現并消除本公司在施工現場(chǎng)未設置安全管理機構、僅派一名不具備上崗資格的項目經(jīng)理在現場(chǎng)實(shí)施管理的隱患,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定,建議由泰州市安監局對陳宜亮處2014年年收入40%的罰款。
6.魏國紅,作為江蘇南大公司項目經(jīng)理,在本公司改變了原編制的施工程序后,未重新組織編制新的施工方案;未對事發(fā)當日現場(chǎng)交叉作業(yè)進(jìn)行協(xié)調、管理,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,建議由江蘇南大公司按公司內部規章處理,處理結果報泰州市安委辦。
7.萬(wàn)路波,作為無(wú)錫踐行公司項目經(jīng)理,雖然安排戴朝杰具體負責厭氧反應罐的調試指導工作,但對調試技術(shù)交底工作及調試現場(chǎng)未盡到檢查、督促職責,對此次事故的發(fā)生負有一定責任,建議由無(wú)錫踐行公司按公司內部規章處理,處理結果報泰州市安委辦。
8.李圣,作為祥和監理公司總監,安全巡查不到位,未能及時(shí)發(fā)現、制止20日后在厭氧反應罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當日的交叉作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有監理責任,建議由祥和監理公司按公司內部規章處理,處理結果報泰州市安委辦。
9.李晶明,作為泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )副主任,分管該項目建設工作,對該項目監管不到位,負有領(lǐng)導責任,建議由泰興市監察部門(mén)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
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1.江蘇南大公司,作為廢水處理工程總承包方,改變了原編制的施工程序,但未針對性地重新組織研究、編制新的施工方案;雖然通知了有關(guān)施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè),但在20日之后未制止在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè);施工協(xié)調不到位,事發(fā)當天現場(chǎng)存在2家施工單位人員在厭氧反應罐罐體上上、下交叉作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有主要責任,根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規定,建議由泰州市安監局對江蘇南大公司處60萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
2.無(wú)錫踐行公司,作為廢水處理工程厭氧系統的施工及技術(shù)指導方,對投放顆粒污泥的技術(shù)交底工作檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現交底不徹底的問(wèn)題;在厭氧反應罐投放顆粒污泥后,現場(chǎng)安全檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有重要責任,根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規定,建議由泰州市安監局對無(wú)錫踐行公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
3.勝動(dòng)集團公司,作為廢水處理工程沼氣發(fā)電系統的施工承包方,未在施工現場(chǎng)設置安全管理機構,僅派一名不具備上崗資格的項目經(jīng)理在現場(chǎng)實(shí)施管理;在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周?chē)鷦?dòng)火作業(yè)的情況下,未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請,直接安排人員動(dòng)火作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有重要責任,根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規定,建議由泰州市安監局對勝動(dòng)集團公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
4.祥和監理公司,超資質(zhì)承接機電安裝工程監理業(yè)務(wù);在工程施工期間,將現場(chǎng)監理人員抽走,僅留下1名總監對工程實(shí)施監理;對勝動(dòng)集團公司在施工現場(chǎng)未設置安全管理機構的問(wèn)題未采取強制措施;安全巡查不到位,未能及時(shí)發(fā)現、制止20日后在厭氧反應罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當日的交叉作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有重要責任,根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(二)發(fā)生較大事故的,處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規定,建議由泰州市安監局對祥和監理公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
5.南大泰興公司,在廢水處理工程未辦理施工許可證的情況下,同意工程開(kāi)工建設;委托不具備機電安裝工程監理資質(zhì)的祥和監理公司實(shí)施工程監理,建議由泰興市住建局依法給予行政處罰。
6.泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì ),未對廢水處理工程違章建設行為作出處理,監管不到位,對此次事故的發(fā)生負有一定責任,建議泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向泰興市人民政府作出書(shū)面檢查。
五.事故防范和整改措施建議
1.江蘇南大公司應認真履行項目總承包職責,應研究、了解施工各環(huán)節潛在的危險,編制工程施工方案,指導各承建單位按方案施工,本次工程中尤其要認真組織制訂事故厭氧反應罐中的顆粒污泥導出、置換施工方案,做好技術(shù)交底工作;應與各承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)職責;應切實(shí)做好安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理工作,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現安全問(wèn)題的,應當及時(shí)督促整改。
2.無(wú)錫踐行公司應從此次事故中深刻吸取教訓,應建立健全本單位的安全生產(chǎn)責任制,層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任;在項目施工過(guò)程中,應將工藝或施工過(guò)程中的危險因素及時(shí)告知有關(guān)單位,協(xié)助有關(guān)單位制定相應的安全防范措施,確保施工各環(huán)節的安全生產(chǎn)。
3.勝動(dòng)集團公司應嚴格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規,在現場(chǎng)設置安全管理機構,配足配齊安全管理人員;應加強對員工的教育培訓,確保相應崗位人員持證上崗;應加強施工現場(chǎng)安全管理,健全危險作業(yè)管理制度,規范施工人員作業(yè)行為。
4.祥和監理公司應在本公司資質(zhì)范圍內承攬監理業(yè)務(wù);應按要求配足配齊監理人員,督促其認真履行監理職責;加強施工現場(chǎng)安全巡查,發(fā)現存在事故隱患的,要求施工單位整改,施工單位拒不整改或者不停止施工的,應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。
5.南大泰興公司應嚴格遵守法律法規的規定,建設工程應及時(shí)辦理有關(guān)項目手續,禁止無(wú)證建設行為;應加強承包單位資質(zhì)審查,確保具備相應資質(zhì)的單位承攬工程。
6.泰興經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )應通過(guò)事故認真吸取教訓,舉一反三,對轄區內所有在建項目進(jìn)行排查,督促企業(yè)完善項目建設手續,對手續不全的項目應一律停止施工;應進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任和政府部門(mén)監管責任,督促企業(yè)加大隱患排查治理力度,切實(shí)開(kāi)展在建項目安全檢查,及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。