?2015年8月27日晚10時(shí)49分，泰興市龍翔化工制劑有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約108萬(wàn)元人民幣。

　　2015年8月28日，根據泰州市人民政府授權，泰州市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、泰興市安監局等部門(mén)組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行了認真調查。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　泰興市龍翔化工制劑有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：龍翔化工）成立于2009年1月12日。

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　　2011年5月,龍翔化工收購泰興市大力神鏈條有限公司，并擬整體搬遷至泰興市大力神鏈條有限公司廠(chǎng)區內生產(chǎn)。2013年6月3日，龍翔化工搬遷改造取得泰州市經(jīng)信委《企業(yè)投資項目備案通知書(shū)》（備案號：3212001302245-1），項目名稱(chēng)：6000噸/年電子助劑生產(chǎn)線(xiàn)搬遷改造及10萬(wàn)噸/年含鐵廢鹽酸處置中心項目。該項目于2014年2月18日開(kāi)工，2014年5月18日竣工。

　　龍翔化工搬遷改造后的主要產(chǎn)品為三氯化鐵，屬于危險化學(xué)品（CN：7705-08-0），依據相關(guān)規定需領(lǐng)取危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。其生產(chǎn)工藝為：將收購的含鐵廢鹽酸（含氯化亞鐵）濃縮、蒸發(fā)，再與氯氣反應生成三氯化鐵。2014年7月1日，泰興市安監局對龍翔化工三氯化鐵試生產(chǎn)方案予以備案，試生產(chǎn)期限：2014年7月2日至2015年7月1日。

　　2015年4月，龍翔化工改變三氯化鐵生產(chǎn)工藝路線(xiàn)，新增一套裝置生產(chǎn)氯化亞鐵，其生產(chǎn)工藝為：在反應池中加入廢鐵和鹽酸，反應生成氯化亞鐵和氫氣，氯化亞鐵用于制取三氯化鐵，氫氣直接排空。改變工藝路線(xiàn)后，未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用。

　?。ㄈ┞然瘉嗚F生產(chǎn)裝置情況

　　事故后經(jīng)現場(chǎng)勘驗，新增氯化亞鐵生產(chǎn)裝置有呈南北向排列的3座反應池及1臺壓濾機。每座反應池為長(cháng)方形磚砌結構，長(cháng)、寬約3米，高約2.4米，上部為“人”字型塑料頂，頂部安裝吸氣罩。反應池頂內安裝了防爆燈，電線(xiàn)穿管使用PVC管，并有多處電線(xiàn)接頭。反應池外酸泵、電動(dòng)機、電氣控制柜、落地電風(fēng)扇不防爆?，F場(chǎng)未設置氣體自動(dòng)監測裝置。

　　北側2座反應池頂部及吸氣罩被炸毀，相鄰車(chē)間的部分窗戶(hù)損毀。

　?。ㄋ模┌踩a(chǎn)監督管理部門(mén)監管情況

　　2015年7月8日和7月15日，泰興市安監局組織對龍翔化工進(jìn)行檢查，未發(fā)現其有生產(chǎn)三氯化鐵行為。

　　2015年7月20日，泰興市安監局約談唐松，要求龍翔化工在試生產(chǎn)到期后不得組織生產(chǎn)，應及時(shí)組織安全設施竣工驗收并辦理安全生產(chǎn)許可手續。

　　2015年8月22日，泰興市安監局對龍翔化工突擊檢查時(shí)，發(fā)現龍翔化工在未經(jīng)安全設施竣工驗收情況下組織三氯化鐵生產(chǎn)，現場(chǎng)存在重大事故隱患。泰興市安監局于當日制作了《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》〔（泰）安監管（開(kāi)發(fā)區中隊）現決﹝2015﹞33號〕，責令“龍翔化工從危險區域（生產(chǎn)現場(chǎng)）撤出作業(yè)人員，暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)（或者暫時(shí)停止使用相關(guān)設施、設備），重大隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復生產(chǎn)?！?，并于當日通知唐松到泰興安監局簽收《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，唐松以本人不是龍翔化工法定代表人為由未簽收。8月22日至27日期間，泰興市安監局數次電話(huà)聯(lián)系唐松，要求唐松簽收《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，唐松在8月27日上午安排戴華林到泰興市安監局簽收了該文書(shū)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

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　　從2015年8月22日泰興市安監局通知唐松簽收《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》至8月27日期間，龍翔化工仍在組織生產(chǎn)三氯化鐵。

　　8月27日晚7時(shí)40分左右，韓修印到氯化亞鐵生產(chǎn)現場(chǎng)上班。7時(shí)52分左右，韓修印到鹽酸儲罐區開(kāi)啟鹽酸輸送泵，從5號儲罐抽取濃度25%左右的鹽酸輸送至反應池。10時(shí)30分左右，車(chē)間主任孫華東在巡查時(shí)發(fā)現氯化亞鐵生產(chǎn)現場(chǎng)冒出白煙。10時(shí)46分，孫華東到操作平臺查看，見(jiàn)北側反應池反應劇烈，有大量白煙冒出，孫華東便安排韓修印向反應池中注水以降低反應劇烈程度。隨后孫華東離開(kāi)反應池，韓修印留在操作平臺向反應池中注水。10時(shí)49分，北側2座反應池發(fā)生爆炸，將韓修印炸落至操作平臺西側地面。

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　　事故發(fā)生后，孫華東立即和工人將韓修印抬至廠(chǎng)區主干道，同時(shí)撥打了120電話(huà)。120急救車(chē)將韓修印送到泰興市人民醫院，28日凌晨，韓修印經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　1.直接原因

　　操作人員在氯化亞鐵生產(chǎn)過(guò)程中，向反應池中加入了過(guò)量的鹽酸，致反應劇烈，產(chǎn)生大量氫氣；氫氣未能及時(shí)通過(guò)吸氣罩排出，致反應池內氫氣積聚并和空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇生產(chǎn)現場(chǎng)電氣設備產(chǎn)生的電火花（靜電）發(fā)生爆炸。

　　2.間接原因

　?、琵埾杌ど米愿淖兩a(chǎn)工藝路線(xiàn)，新增一套裝置生產(chǎn)氯化亞鐵，既未按照《爆炸危險環(huán)境電力裝置設置規范》（GB50058-2014）組織設計，未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用，導致未能及時(shí)糾正、消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在不防爆電氣設備、未設置氣體自動(dòng)監測裝置等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、讫埾杌ぶ贫ǖ穆然瘉嗚F生產(chǎn)操作規程缺乏可操作性，生產(chǎn)過(guò)程中工人無(wú)法準確控制鹽酸使用量。

　?、驱埾杌ぶ饕撠熑撕桶踩芾砣藛T未切實(shí)履行安全管理職責，安全隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)排查并消除氯化亞鐵生產(chǎn)現場(chǎng)使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、三埾杌ぶ饕撠熑朔ㄖ埔庾R淡薄，未執行安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)責令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)的決定，擅自組織生產(chǎn)。

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　　?? 經(jīng)調查認定，該事故是一起因違規建設、非法組織生產(chǎn)引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

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　　龍翔化工擅自改變三氯化鐵生產(chǎn)工藝路線(xiàn)后，未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)申請安全條件和安全設施設計審查，也未組織安全設施竣工驗收即投入使用；氯化亞鐵生產(chǎn)過(guò)程中持續釋放出氫氣，形成爆炸性氣體環(huán)境，現場(chǎng)使用了不防爆的電氣設備，未設置自動(dòng)監測裝置;制定的氯化亞鐵生產(chǎn)操作規程缺乏可操作性，對事故的發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對龍翔化工處以罰款。

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　　1. 唐松，作為龍翔化工總經(jīng)理，督促、檢查安全工作不力，未及時(shí)消除氯化亞鐵生產(chǎn)現場(chǎng)使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患；法制意識淡薄，未執行安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)責令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)的決定，擅自組織生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)處理。

　　2. 戴華林，龍翔化工安環(huán)辦主管，檢查安全生產(chǎn)狀況工作不到位，未及時(shí)排查氯化亞鐵車(chē)間使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患；未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報告龍翔化工違規建設和非法組織生產(chǎn)的行為，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰興市安監局撤銷(xiāo)其安全資格證書(shū)。

　　3.孫華東，龍翔化工氯化亞鐵車(chē)間主任，在巡查時(shí)發(fā)現氯化亞鐵生產(chǎn)現場(chǎng)冒出白煙，未能采取有效的應急措施，對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議由龍翔化工按照公司內部規定處理。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.龍翔化工，應從這次事故中深刻吸取教訓，嚴格遵守國家法律法規，?；方ㄔO項目未經(jīng)安全審查、未組織安全設施竣工驗收不得投入生產(chǎn)和使用。應嚴格制定各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，加強職工的操作技能培訓，確保規章制度和操作規程的有效執行。應建立健全安全生產(chǎn)責任制，加強責任制落實(shí)情況的考核，確保各級責任人員切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責。應組織開(kāi)展廠(chǎng)、車(chē)間、班組安全檢查，尤其應激勵職工排查身邊隱患，及時(shí)發(fā)現、消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　2.泰興市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)應吸取事故教訓，嚴格執法程序，加強執法培訓，規范執法行為，提升執法人員執法能力。應加大執法力度，提升執法效力，對拒不執行監管指令的單位和個(gè)人，依法采取措施，確保執法指令落實(shí)和有效執行。

　　3.泰興市政府應組織有關(guān)部門(mén)對龍翔化工安全生產(chǎn)條件進(jìn)行評估、論證，如不具備安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的安全生產(chǎn)條件，責令其不得生產(chǎn)，并依法予以關(guān)閉。