2013年8月9日15點(diǎn)50分左右，位于鹽城市鹽都區西環(huán)路與新都路交匯處西南側房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項目俊知香檳公館2號樓建設工地，發(fā)生一起塔吊頂升作業(yè)過(guò)程中頂部倒塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。經(jīng)市政府“8.9”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經(jīng)省安委會(huì )辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調查處理意見(jiàn)。根據《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）關(guān)于“事故查處結案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì )監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

一、事故基本情況

鹽都區俊知香檳公館地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項目建設單位為鹽城俊知地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)俊知地產(chǎn)公司），該項目占地90.1畝，建設規模13.24萬(wàn)平方米，總投資5.5億元。其中，一期一標段(含1號、2號、門(mén)樓商鋪)建筑面積26135.29平方米,工程造價(jià)2980.56萬(wàn)元。2號樓總建筑面積12386.51平方米，樓層25層，高度75.9米。至事發(fā)時(shí)，2號樓主體已施工至21層，高度約65米。

該項目總承包施工單位為無(wú)錫市世達建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)無(wú)錫世達公司），監理單位為鹽城市萬(wàn)方工程建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)方監理公司）。

2012年11月，產(chǎn)權備案登記編號蘇JK-T01001，型號QTZ63A塔吊所有人張彩祥，掛靠鹽城市神龍建筑設備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神龍租賃公司），與無(wú)錫世達公司洽談塔吊租賃業(yè)務(wù)，雙方簽訂了《建筑設備租賃合同》，無(wú)錫世達公司將俊知香檳公館項目2號樓塔吊租賃、安裝、拆卸等工程業(yè)務(wù)全部分包給不具備安裝、拆卸資質(zhì)的神龍租賃公司。合同中約定2號樓塔吊租金及其它費用由工程施工項目部直接與張彩祥結算。張彩祥又將2號樓塔吊安裝、拆卸工程轉包給鹽城市鑫榮建筑設備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫榮安裝公司）。

2012年11月22日，2號樓塔吊進(jìn)行安裝并投入使用。在進(jìn)行第一次頂升作業(yè)時(shí)，鑫榮安裝公司提出更換頂升橫梁的建議，塔吊生產(chǎn)單位常州市振順建設機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常州振順公司）非法對頂升橫梁進(jìn)行設計變更，組織生產(chǎn)了僅此一個(gè)設計上存在缺陷的頂升橫梁，未經(jīng)檢驗合格非法出廠(chǎng)安裝。

2013年8月9日上午7時(shí)左右，塔吊產(chǎn)權人張彩祥、塔吊駕駛員孫宏波，鑫榮安裝公司塔吊安裝人員劉衛榮、李華來(lái)到俊知香檳公館項目工地，對2號樓塔吊進(jìn)行第三次附著(zhù)、頂升作業(yè)。下午15時(shí)50分左右，在完成第二節標準節加裝后，進(jìn)行第三節頂升、加節作業(yè)時(shí)，塔吊起重臂、平衡臂、塔帽、回轉支承、頂升套架等上部結構重心偏移，突然失穩并墜落地面，兩名頂升作業(yè)人員劉衛榮、李華及塔吊駕駛員孫宏波從70米左右高度墜落。

二、事故原因

（一）直接原因

1.塔吊操作人員違規操作。塔吊操作人員在進(jìn)行頂升作業(yè)時(shí)，未能將塔吊配平，確保平衡，致使第一步頂升高度到位后，套架和標準節的相對位置不正確。在此情況下，塔吊操作人員違規松開(kāi)回轉剎車(chē)，進(jìn)行回轉或變幅操作，以求實(shí)現套架和標準節相對位置的準確。從而造成塔吊上部結構重心偏移、失穩;

2.塔吊頂升橫梁設計存在缺陷。更換后的頂升橫梁，改變了原油缸支座的銷(xiāo)軸方向（與更換前作90度調整），且安裝塔吊橫梁的油缸支座中心與頂板踏步槽支撐軸不在同一軸線(xiàn)上。提供的頂升橫梁更改設計圖紙與更換后安裝的實(shí)物之間，還存在部分尺寸不符，在產(chǎn)品制造質(zhì)量檢驗管理上存在混亂現象。

（二）間接原因

1.無(wú)錫世達公司非法分包，現場(chǎng)安全管理嚴重缺失。該公司將俊知香檳公館項目2號樓塔吊安裝、拆卸工程非法分包給不具備資質(zhì)的神龍租賃公司；安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未審核塔吊安裝、拆卸工程專(zhuān)項施工方案有關(guān)附著(zhù)、頂升等方面的內容，未指定專(zhuān)職設備管理人員進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查，專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員未對塔吊安裝、拆卸、使用情況進(jìn)行監督檢查,是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.神龍租賃公司非法承包，安全管理混亂。該公司不具備資質(zhì)同意個(gè)人張彩祥非法掛靠公司資質(zhì)承包俊知香檳公館項目2號樓塔吊租賃、安裝、拆卸工程；張彩祥又將2號樓塔吊安裝、拆卸工程非法轉包給鑫榮安裝公司，無(wú)建筑施工特種作業(yè)操作資格證，非法參加塔吊頂升作業(yè)地面工作；該公司未按規定建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，公司負責人尤如紅、李穎未經(jīng)安全培訓無(wú)證上崗，未建立設備管理、教育培訓、隱患排查治理等規章制度及相關(guān)臺帳，是這起事故發(fā)生的次要原因。

3.鑫榮安裝公司違章作業(yè)，安全管理混亂。該公司對建筑塔吊安裝拆卸工操作資格證書(shū)審查把關(guān)不嚴，未編制塔吊安裝、拆卸工程專(zhuān)項施工方案有關(guān)附著(zhù)、頂升等方面的內容，未組織安全施工技術(shù)交底，塔吊操作人員配備不足，違章作業(yè)；公司安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，未按規定配備專(zhuān)職安全員，安全管理規章制度不全，是這起事故發(fā)生的次要原因。

4.萬(wàn)方監理公司現場(chǎng)監理工作嚴重不力。未對塔吊安裝、拆卸工程專(zhuān)項施工方案有關(guān)附著(zhù)、頂升等方面的內容進(jìn)行審查，未制定塔吊附著(zhù)、頂升安全監理工作流程、方法和措施，未對塔吊附著(zhù)、頂升實(shí)施情況進(jìn)行現場(chǎng)監理；項目監理部安全管理混亂，進(jìn)場(chǎng)監理人員與備案人員不符；專(zhuān)業(yè)培訓不到位，項目監理部人員對塔吊頂升安裝作業(yè)缺乏專(zhuān)業(yè)的監理知識，是這起事故發(fā)生的次要原因。

5.常州振順公司非法生產(chǎn)，技術(shù)管理混亂。該公司不具備設計資質(zhì)非法對該塔吊頂升橫梁進(jìn)行設計變更、生產(chǎn)和更換，更換后的頂升橫梁設計存在缺陷，是這起事故發(fā)生的次要原因。

6.鹽都區建設工程質(zhì)量安全監督站在建設工程安全管理上存在巡查工作不到位, 是這起事故發(fā)生的一定原因。

三、對相關(guān)部門(mén)和單位人員責任追究情況

根據市政府批復的意見(jiàn)，依照有關(guān)規定，對14名事故責任人員作出嚴肅處理，其中，3名責任人被移送司法機關(guān)進(jìn)行處理，11名責任人分別受到政紀處分和行政處罰（具體處理情況見(jiàn)附件）。市安監局依據有關(guān)規定，對無(wú)錫世達公司給予罰款23萬(wàn)元行政處罰；對神龍租賃公司、鑫榮安裝公司、萬(wàn)方監理公司、常州振順公司分別給予罰款20萬(wàn)元的行政處罰。市城鄉建設局依據有關(guān)規定提請省住房和城鄉建設廳對無(wú)錫世達公司、鑫榮安裝公司分別給予暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，在2年內不得增加資質(zhì)升級行政處罰；對萬(wàn)方監理公司給予在2年內不得增加資質(zhì)升級的行政處罰。同時(shí)，責成鹽都區住房和城鄉建設局向鹽都區人民政府作出書(shū)面檢查。責成鹽都區人民政府向鹽城市人民政府作出書(shū)面檢查。

四、有關(guān)加強建筑施工安全管理的工作要求

（一）牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要深刻吸取這起事故的教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念，牢牢堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和“一崗雙責”工作要求,認真履行安全生產(chǎn)職責,切實(shí)將政府部門(mén)安全監管責任和企業(yè)安全主體責任落實(shí)到位。

（二）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要從根本上強化安全意識，真正落實(shí)企業(yè)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任，堅決貫徹執行安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理等方面的法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕投入的思想，要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產(chǎn)績(jì)效考核和責任追究；依法保證安全生產(chǎn)投入，堅持科技興安，提升本質(zhì)安全水平；加強安全教育培訓，加強安全生產(chǎn)標準化建設，加強現場(chǎng)安全管理，嚴格特種作業(yè)人員管理；加大安全檢查力度，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象；認真排查和治理各類(lèi)事故隱患，將事故消滅在萌芽狀態(tài)；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力，堅決防止各類(lèi)事故發(fā)生。

（三）切實(shí)加強建筑起重機械設備管理。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，嚴格施工現場(chǎng)安全管理，杜絕“三違”行為。加強建筑起重機械設備管理，出租單位要做好建筑起重機械定期檢測、自行檢查、維護保養等工作，并建立健全建筑起重機械安全技術(shù)檔案。安裝單位要加強特種作業(yè)人員培訓，嚴格審查特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，認真編制建筑起重機械安裝、拆卸工程專(zhuān)項施工方案，做好安全施工技術(shù)交底工作，落實(shí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)監督。使用單位必須嚴格執行安全生產(chǎn)要求，設置相應的設備管理機構或者配備專(zhuān)職的設備管理人員強化管理，指定專(zhuān)職設備管理人員、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員加強現場(chǎng)監督檢查，對在用的建筑起重機械及其安全保護裝置等進(jìn)行定期檢查、維護和保養，及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患。建設工程監理單位在抓好工程質(zhì)量監理的同時(shí)更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專(zhuān)項施工方案，對危險性較大的施工工序進(jìn)行旁站監理，及時(shí)發(fā)現和制止違規施工作業(yè)。生產(chǎn)單位要加強產(chǎn)品質(zhì)量管理體系建設，對建筑起重機械及部件進(jìn)行改造時(shí)，必須委托有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行設計，并將相關(guān)的技術(shù)要求及時(shí)反饋給使用單位或安裝單位。

（四）強化施工項目監管。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要加大對建設工程監管力度，督促建設單位加強對項目實(shí)施全過(guò)程的管理，要繼續組織開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，嚴厲打擊非法掛靠、非法分包、非法轉包、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法行為，加大執法力度，嚴厲制裁和懲處安全生產(chǎn)典型案件，不留死角，不漏盲點(diǎn)，對不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)堅決依法從嚴查處。

（五）加強建筑行業(yè)管理。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要進(jìn)一步加強建筑行業(yè)安全監督管理和指導，強化我市工程建設領(lǐng)域施工安全監管，切實(shí)提高施工現場(chǎng)安全管理與防范水平。要深入開(kāi)展工程建設領(lǐng)域塔吊專(zhuān)項整治活動(dòng)，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場(chǎng)安全管理長(cháng)效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩定。