2014年1月25日6時(shí)30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)二煉鋼分廠(chǎng)內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì )，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：煉鋼廠(chǎng)）為寶山鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：寶鋼股份）下屬內部獨立的生產(chǎn)單位，其內部分為一煉鋼分廠(chǎng)、二煉鋼分廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：二煉鋼）鑄鋼分廠(chǎng)、焙燒分廠(chǎng)、羅涇煉鋼廠(chǎng)、運轉車(chē)間，地址:上海市寶山區富錦路885號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年1月25日6時(shí)許，二煉鋼5#轉爐甲班爐長(cháng)諸國華帶領(lǐng)2名組員輪流站在檢修用作業(yè)移動(dòng)平臺（俗稱(chēng)小房）一層平臺內向5#轉爐內投送木柴，進(jìn)行復風(fēng)前的烘爐作業(yè)。6時(shí)30分左右，當與諸國華一起投送木柴的組員離開(kāi)小房時(shí)，小房向爐口方向發(fā)生傾倒，仍留在小房一層平臺上的諸國華從爐前平臺與5#轉爐之間的空隙中滑落到渣坑內（墜落高度10.8米）。

事故發(fā)生后，同班組員立即至轉爐操作室通知當班作業(yè)長(cháng)李景霖，李景霖即通知寶鋼股份急救中心，并派人到救護點(diǎn)進(jìn)行引導，同時(shí)組織人員到渣坑用擔架將諸國華抬出。6時(shí)50分左右，救護車(chē)到達現場(chǎng)，將諸國華送至上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第三人民醫院搶救，8時(shí)05分，諸國華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，諸國華，男，37歲，上海人，與寶鋼股份簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約97萬(wàn)元

四、現場(chǎng)復原情況和醫學(xué)鑒定情況

（一）現場(chǎng)復原情況：

經(jīng)現場(chǎng)復原，因爐口端面存有斜面，保護鋼板存在上翹現象，致使小房無(wú)法穩定放置。當人員在小房上作業(yè)時(shí)，小房存在位移可能，導致失穩。

（二）醫學(xué)鑒定情況：

上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第三人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2014No1049149）中表明，諸國華直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭，引起死亡的情況為高空墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）&直接原因

作業(yè)人員站在擱置于爐前平臺與轉爐爐口空隙上的小房底層向轉爐內投送木材。作業(yè)過(guò)程中，小房產(chǎn)生移動(dòng)，處于不穩定狀態(tài)。當小房?jì)热藛T位置發(fā)生變化后，小房發(fā)生傾倒，導致沒(méi)有系掛安全帶的作業(yè)人員墜落至渣坑。

（二）間接原因

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸。在進(jìn)行烘爐作業(yè)過(guò)程中，未能自覺(jué)遵守公司通用安全注意事項中“···在小房上作業(yè)注意安全，戴好安全帶，加強監護”的規定。

2.現場(chǎng)安全交底不嚴謹，檢查缺位?，F場(chǎng)各級管理人員在布置作業(yè)時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行針對性的安全交底，在作業(yè)過(guò)程前沒(méi)有對作業(yè)現場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行認真核查。

3.安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，督促不力。相關(guān)管理人員在從業(yè)人員從事非經(jīng)常性作業(yè)過(guò)程中，督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)操作規程不到位。

4.生產(chǎn)安全事故隱患排查不仔細。煉鋼廠(chǎng)相關(guān)部門(mén)對轉爐爐前平臺保護鋼板因受熱膨脹，導致鋼板平面與水泥平面存在落差的不安全因素辨識不足；對于烘爐前使用小房投送木柴的作業(yè)方式存在生產(chǎn)安全事故隱患認識不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，煉鋼廠(chǎng)“1·25”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.諸國華，二煉鋼5#轉爐甲班爐長(cháng)。對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2.李景霖，二煉鋼轉爐甲班作業(yè)長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

3.吳亞明，二煉鋼日班作業(yè)長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

4.曹德鞍,二煉鋼廠(chǎng)長(cháng)，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

5.談建強，煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理（兼安全組組長(cháng)），對事故發(fā)生負有管理責任。

責成煉鋼廠(chǎng)、二煉鋼及上級公司對上述人員及其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

煉鋼廠(chǎng)對事故發(fā)生負有責任。建議市安全監管部門(mén)對煉鋼廠(chǎng)予以行政處罰。寶鋼股份責成煉鋼廠(chǎng)做出書(shū)面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）煉鋼廠(chǎng)要進(jìn)一步加強安全教育，提高從業(yè)人員安全意識，嚴格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產(chǎn)規章制度和操作規范，嚴格履行崗位職責，杜絕違章操作行為。

（二）煉鋼廠(chǎng)要進(jìn)一步強化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，加強對作業(yè)場(chǎng)所以及生產(chǎn)流程的全過(guò)程危險因素辨識工作；從本質(zhì)安全角度進(jìn)行安全技術(shù)改造；完善崗位安全操作規程的編制工作，從源頭消除生產(chǎn)安全事故隱患，強化落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程的安全監管。

（三）寶鋼股份要加大督促檢查力度，強化對煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作的指導。