2019年7月14日15時(shí)30分許，朝陽(yáng)重型通運設備有限公司在位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村的朝陽(yáng)博眾重型裝備制造有限公司廠(chǎng)院內東側機加車(chē)間的門(mén)口處進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員當場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟損失為110萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，朝陽(yáng)市政府立即成立由市應急局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)人員組成的“7·14”事故調查組展開(kāi)事故調查工作,在事故調查過(guò)程中市監察委派員監督調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

朝陽(yáng)重型通運設備有限公司，成立于2006年6月12日，2016年4月8日依法取得由朝陽(yáng)市雙塔區市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，公司住所在朝陽(yáng)市雙塔區，注冊資本人民幣伍佰萬(wàn)元整，法定代表人魏某娟，實(shí)際控制人王某萍，營(yíng)業(yè)期限自2006年6月12日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍為建材機械設備及配件、礦山機械設備及配件、冶金機械設備及配件、化工產(chǎn)品（不含監控、易制毒、危險化學(xué)品）銷(xiāo)售、普通機械設備加工、維修；經(jīng)營(yíng)貨物的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

自2013年以來(lái)朝陽(yáng)重型通運設備有限公司與朝陽(yáng)博眾重型裝備制造有限公司簽訂《租賃承包合同》，合同約定：朝陽(yáng)博眾重型裝備制造有限公司將雙塔區他拉皋鎮新荒地村廠(chǎng)院內的機加車(chē)間廠(chǎng)房及場(chǎng)地東半部分及設備租賃給朝陽(yáng)重型通運設備有限公司，場(chǎng)地20噸通用橋式起重機由雙方共同使用。合同期限為1年，合同到期后繼續續簽，直至發(fā)生事故時(shí)合同仍在有效期內。

事故設備參數情況

1.電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起重機）。起重機起升機構為3個(gè)電動(dòng)葫蘆，兩個(gè)起重量為20噸（起升速度為0.06米/秒），一個(gè)起重量為10噸（起升速度為0.12米/秒），跨度12米，起升高度9米，大小車(chē)運行速度均為20米/分。

2.重型式貨車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)貨車(chē)）。車(chē)牌號碼為遼NA2713，車(chē)輛所有人為朝陽(yáng)訊通汽車(chē)運輸有限公司，車(chē)輛類(lèi)型為重型倉柵式貨車(chē)，使用性質(zhì)貨運，品牌型號為解放牌CA5311XXYP1K2L7T,發(fā)動(dòng)機號碼51505242，外廓尺寸11993×2499×3895毫米。

3.起重物為鋼廠(chǎng)脫水器專(zhuān)用部件，分為銷(xiāo)圈和脫圈兩部分。銷(xiāo)圈和托圈整體為圓形，為方便運輸，加工成兩半圓型，并在每個(gè)半圓的開(kāi)口筋骨處用工字鋼焊接成骨架以防止其變形。銷(xiāo)圈直徑4940毫米，總重量9546公斤；托圈直徑4940毫米，總重量9236公斤。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

事故現場(chǎng)位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽(yáng)博眾重型裝備制造有限公司廠(chǎng)院東側機加車(chē)間的門(mén)口處，遼NA2713貨車(chē)車(chē)尾正對東側機加車(chē)間門(mén)口，車(chē)頭向西，停放在起重機兩條軌道內。起重機停放在貨車(chē)右側。貨車(chē)的右側廂板全部打開(kāi)，車(chē)廂內已平放裝有半圓型銷(xiāo)圈、半圓型托圈各1個(gè)，其中一個(gè)半圓型托圈平放在車(chē)廂前側，半圓型托圈的圓口一側朝向車(chē)廂左側；另一個(gè)半圓型銷(xiāo)圈平放在車(chē)廂后側，半圓型銷(xiāo)圈的圓口一側朝向車(chē)廂右側。兩個(gè)半圓型銷(xiāo)圈、托圈交錯擺放，剛好將兩個(gè)半圓型銷(xiāo)圈、托圈擺放在車(chē)廂內，且兩個(gè)半圓型銷(xiāo)圈、托圈的圓弧處突出出車(chē)廂外。事故地點(diǎn)位于貨車(chē)車(chē)廂內，前廂板右側與半圓型托圈夾角位置。

（五）死亡人員情況

李某寶，男，漢族，身份證號為21130319740210****，家住遼寧省朝陽(yáng)市龍城區。2013年9月1日，朝陽(yáng)重型通運設備有限公司與李某寶簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》，合同約定雙方采取固定期限為自2013年9月1日起至2020年8月30日，李某寶主要從事車(chē)工和吊裝工作。2019年7月14日，朝陽(yáng)重型通運設備有限公司在進(jìn)行半圓型托圈和半圓型銷(xiāo)圈吊裝作業(yè)時(shí)，李某寶負責用卡扣將銷(xiāo)圈（或托圈）和絲索連接后，上到貨車(chē)車(chē)廂指揮吊車(chē)起吊及起重物擺放。在吊裝第二個(gè)半圓型銷(xiāo)圈時(shí)，他站在貨車(chē)車(chē)廂半圓型托圈與前廂板夾角狹窄位置，靠近起重物違章冒險指揮吊車(chē)起吊半圓型銷(xiāo)圈作業(yè)過(guò)程中，被起重物銷(xiāo)圈擠壓至死。朝陽(yáng)市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫S）字〔2019〕0082號《鑒定書(shū)》，鑒定意見(jiàn)為李某寶符合顱腦損傷死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)及救治情況

2019年7月14日13時(shí)，王某萍安排朝陽(yáng)訊通汽車(chē)運輸有限公司遼NA2713貨車(chē)來(lái)到位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽(yáng)博眾重型裝備制造有限公司廠(chǎng)院東側機加車(chē)間的門(mén)口處，晏某安（朝陽(yáng)重型通運設備有限公司經(jīng)理）安排作業(yè)人員史某民、李某寶、陸某配合吊車(chē)往貨車(chē)上吊裝半圓型銷(xiāo)圈和半圓型托圈。吊裝過(guò)程中，晏某安負責吊車(chē)操作，史某民、李某寶、陸某三人負責用卡扣將銷(xiāo)圈（或托圈）和絲索連接，然后陸某和李某寶到貨車(chē)車(chē)廂上指揮吊車(chē)擺放起重物及解開(kāi)絲索，史某民在地面負責輔助及瞭望。經(jīng)四人合力先將半圓型托圈吊放在車(chē)廂前端（半圓型托圈的圓口一側朝向車(chē)廂左側），半圓型銷(xiāo)圈吊放車(chē)廂后部（半圓型銷(xiāo)圈的圓口一側朝向車(chē)廂右側），與半圓型托圈交錯平放在車(chē)廂內。15時(shí)30分許，李某寶站在車(chē)廂內，靠近前廂板右側與半圓型托圈夾角位置，指揮吊車(chē)將半圓型銷(xiāo)圈擺放在車(chē)廂內半圓型托圈上，發(fā)現半圓型銷(xiāo)圈未擺放到位，李某寶又指揮吊車(chē)升起進(jìn)行調整。待起重物升起30-40厘米過(guò)程中，李某寶指揮吊車(chē)平移，在平移過(guò)程中，李某寶因躲閃不及，被起重物半圓型銷(xiāo)圈掛住下顎隨起重物吊起，身體被擠壓在車(chē)廂前廂板與起重物半圓型銷(xiāo)圈之間。見(jiàn)此情景，晏某安迅速將起重物向車(chē)廂右側平移3米左右，李某寶順勢被帶到車(chē)下。晏某安跑向李某寶看到他下顎處被撕裂變形，傷勢嚴重，立即撥打120急救電話(huà)，待120急救人員趕到現場(chǎng)后經(jīng)確認李某寶已死亡。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

吊車(chē)指揮人員李某寶靠近起重物指揮吊車(chē)的大小車(chē)同時(shí)啟動(dòng)，在起重物升起及平移中，因躲閃不及，被擠壓在起重物與車(chē)廂板之間致死，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責任不落實(shí)。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

2.安全教育培訓流于形式。安全教育培訓只停留在口頭上提醒或班前會(huì )提示，不能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，不能掌握本崗位的安全操作技能。導致從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，思想麻痹釀成事故。

3.現場(chǎng)安全管理混亂。危險性較大的吊裝作業(yè)現場(chǎng)未設置專(zhuān)門(mén)安全管理人員；特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓無(wú)證上崗，不具備本崗位操作技能，不了解事故應急處置措施，自我防護能力差。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和責任者的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

朝陽(yáng)重型通運設備有限公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。安全管理制度不健全，安全教育培訓流于形式，吊裝危險性作業(yè)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對朝陽(yáng)重型通運設備有限公司給予人民幣25萬(wàn)元的行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人的處理建議

1.李某寶，安全意識淡薄，違章冒險指揮吊裝作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.晏某安，朝陽(yáng)重型通運設備有限公司經(jīng)理，未能履行企業(yè)主要負責人職責，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。經(jīng)查2018年度晏某安工資收入是24000元，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議給予其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰，即罰款人民幣7200元。

六、預防事故重復發(fā)生的措施

1.認真吸取此次事故教訓。朝陽(yáng)重型通運設備有限公司要按照國家、省法律法規及時(shí)修定完善安全生產(chǎn)管理制度，建立健全安全生產(chǎn)責任制，嚴格執行國家有關(guān)法律法規和規章制度；

2.加強作業(yè)人員教育培訓。嚴格按照法律法規，加強企業(yè)作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓，以提高作業(yè)人員安全防范意識和依法依規操作的自覺(jué)性，不斷強化全體員工安全生產(chǎn)責任意識；特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。

3.加強特種設備監管。負責特種設備安全監督管理部門(mén)要嚴格按照法律法規要求，加強對本轄區內特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位和檢驗、檢測機構實(shí)施監督檢查，保證特種設備能夠使用安全。

朝陽(yáng)重型通運設備有限公司“7·14” 起重傷害一般事故調查組

2019年9月6日