2014年2月26日9時(shí)許，江蘇南通三建集團有限公司三0分公司在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)一處廠(chǎng)房屋面作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇南通三建集團有限公司三0分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三0公司）作為獨立生產(chǎn)單元隸屬于江蘇南通三建集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南通三建）。

南通三建，經(jīng)營(yíng)范圍包括：房屋建筑工程施工總承包特級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級，鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等。

2.上海寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶鋼技術(shù)）,經(jīng)營(yíng)范圍包括：工業(yè)企業(yè)、建筑業(yè)、公用、交通領(lǐng)域設備設施的工程（含能源利用、防雷、消防設施、機電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預制構件、房屋建筑工程施工）承包、維修等。

（二）合同簽署情況

1.2013年12月31日，寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)（簡(jiǎn)稱(chēng)煉鋼廠(chǎng)）與寶鋼技術(shù)簽訂《土建設備服務(wù)與維護業(yè)務(wù)總包管理協(xié)議》，將煉鋼廠(chǎng)區域內的土建設備服務(wù)與維護項目委托寶鋼技術(shù)承擔，協(xié)議有效期自2014年1月1日至2014年12月31日。

2.2013年12月30日，寶鋼技術(shù)與南通三建簽訂《臨時(shí)協(xié)議書(shū)》，約定由南通三建承擔全廠(chǎng)維護結構及土建零星結構修理維修（檢測）項目。合同有效期自簽訂日起，至正式合同簽訂后終止。

同時(shí)，雙方簽訂《維修項目管理協(xié)議》，明確檢修業(yè)務(wù)實(shí)施和管理的具體事項，該協(xié)議有效期為2014年1月1日至2014年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年2月24日9時(shí)許，寶鋼技術(shù)點(diǎn)檢員吳高聲與三0公司區域建筑檢修班組長(cháng)、現場(chǎng)安全員季寶龍至屋面平臺進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，并在組織作業(yè)人員安裝生命繩后進(jìn)行了安全確認。

2月26日9時(shí)許，季寶龍組織王繼勛等4名組員在屋面平臺清灰。其中，王繼勛運灰，季寶龍將裝滿(mǎn)灰的清灰袋吊運至八層，其他人員進(jìn)行裝灰等作業(yè)。15時(shí)10分左右，王繼勛腳下的一塊瓦楞板突然斷裂，王繼勛墜落至八層平臺旁的氧槍移動(dòng)平臺上（墜落高度約7.75米）。

事故發(fā)生后，季寶龍即電話(huà)通知三0公司安全負責人王漢平，并與其他3名工人趕到八層平臺，用繩子將王繼勛救至該平臺后，將其抬至電梯并轉移至地面。王漢平接到電話(huà)后，即趕往現場(chǎng)，并安排車(chē)輛將王繼勛送至上海市第一人民醫院寶山分院。26日15時(shí)50分，王繼勛經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，王繼勛，男，48歲，安徽阜陽(yáng)人，與三0公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員未按三0公司《屋面清灰工程作業(yè)指導書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《作業(yè)指導書(shū)》）的規定及安全技術(shù)交底的要求系掛安全帶，當踩在腐蝕的瓦楞板上時(shí)，瓦楞板斷裂，人員墜落至氧槍移動(dòng)平臺。

（二）間接原因

1.現場(chǎng)人員安全意識薄弱，未按方案施工。清灰時(shí)，未按照《作業(yè)指導書(shū)》的規定以及安全技術(shù)交底的要求，在屋面鋪設跳板作為施工通道。

2.現場(chǎng)安全管理缺失，監督檢查不力?，F場(chǎng)管理人員未有效督促作業(yè)人員落實(shí)安全防護措施，未按《作業(yè)指導書(shū)》的規定實(shí)施全過(guò)程巡視監督。

3.現有的點(diǎn)檢方法存在缺陷，無(wú)法通過(guò)目測方式發(fā)現屋面瓦楞板隱蔽處已腐蝕的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，三0公司“2?26”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.王繼勛，三0公司區域建筑檢修班組組員，對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.季寶龍，三0公司區域建筑檢修班組長(cháng)、現場(chǎng)安全員，對事故發(fā)生負有管理責任。

3.張永華，三0公司區域檢修項目負責人，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成三0公司對上述有關(guān)人員及其他責任人員按照企業(yè)規定予以處理，處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

三0公司對事故發(fā)生負有責任，建議市安全監管部門(mén)對其予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）三0公司要加強對現場(chǎng)管理人員及作業(yè)人員的的安全教育，督促其遵守公司的安全生產(chǎn)規章制度。作業(yè)前，須嚴格落實(shí)安全技術(shù)交底的各項安全防護措施并切實(shí)執行旁站巡視制度。

（二）寶鋼技術(shù)要對有類(lèi)似生產(chǎn)安全事故隱患的場(chǎng)所、設施等進(jìn)行有針對性的排查，并結合現場(chǎng)作業(yè)的實(shí)際情況采取有效措施；要針對本次事故完善檢維修制度及點(diǎn)檢模式，指導承包單位安全作業(yè)，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）煉鋼廠(chǎng)要按照屬地管理原則，加強對進(jìn)入區域內外來(lái)施工單位的協(xié)調、管理。