2015年6月22日14時(shí)45分左右，位于上海外高橋造船有限公司3號碼頭在建的H1307船3號（中）貨油艙內，上海浦高工程（集團）有限公司在拆除反頂腳手架時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 上海浦高工程（集團）有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)浦高公司），住所：上海市浦東新區港城路768號，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑、裝潢、市政工程，打樁，保溫，地基加固，土方，管道安裝，設備安裝，電力設備安裝施工，頂管、沉井、水工施工，建筑材料、砼制品、裝潢材料的銷(xiāo)售，非標準金屬結構件的加工、制作、修理等。

2. 上海外高橋造船有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)外高橋公司），住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構的設計制造修理等。

（二）合同簽訂情況

2015年1月19日，浦高公司與外高橋公司簽定了《2015年部分船舶后道腳手架搭拆承攬合同》，約定由浦高公司承攬外高橋公司2015年度部分船舶后道腳手架搭拆。合同有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2015年6月22日6時(shí)20分左右，浦高公司腳手架班組班組長(cháng)萬(wàn)金華安排副班組長(cháng)王強及楊均等共15人拆除H1307船3號（中）貨油艙9檔（每檔13排）反頂腳手架。至11時(shí)左右，作業(yè)人員已拆除6檔反頂腳手架。

午休后，12時(shí)30分左右，王強安排楊均等5名組員繼續拆除剩余3檔反頂腳手架，其中楊均的作業(yè)主要為剪斷固定鐵絲、拆卸腳手板及支撐橫桿。13時(shí)左右，王強因故離開(kāi)現場(chǎng)。14時(shí)45分左右，楊均站在已拆除固定鐵絲的最后1檔第3排第4塊腳手板上進(jìn)行拆除支撐橫桿時(shí)，支撐橫桿、腳手板垮塌，導致楊均墜落至艙底（墜落高度27.5m）。

現場(chǎng)人員立即發(fā)現并撥打110、120。外高橋公司組織人員用吊機、吊籠將楊均從艙底救至碼頭。救援人員趕到后，楊均被送往上海市第七人民醫院進(jìn)行搶救。當日16時(shí)11分，楊均經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

死者：楊均，男，41歲，四川籍，與浦高公司簽訂《勞動(dòng)合同》，工種為架子工，持有河北省安全生產(chǎn)監督管理局核發(fā)的《特種作業(yè)人員操作證》，準操項目為架子工。

事故造成直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘察情況及鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘察情況

1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于外高橋公司3號碼頭在建的H1307油輪3號（中）貨油艙，該艙尺寸（長(cháng)×寬×高）m：52×24×30。

2. 反頂腳手架采取頂部掛鉤，掛鉤間架設支撐橫桿，支撐橫桿上鋪設腳手板的結構，反頂下頂面有固定耳環(huán)，耳環(huán)內有生命繩。

3. 該貨油艙內有1個(gè)橢圓形道門(mén)孔，位于艙室頂部，道門(mén)孔內外均堆放有已拆除的3排腳手架部件?，F場(chǎng)仍留有10排腳手架未拆除。

4. 該貨油艙艙底散落有腳手板、支撐橫桿若干，安全帽1頂以及明顯血跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2015No.1027556）：楊均直接死亡原因為循環(huán)衰竭，引起循環(huán)衰竭的情況為高空墜落傷。

2. 經(jīng)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行尸表鑒定和死因分析，并于2015年7月7日出具《司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第220號），其鑒定意見(jiàn)為：楊均系高墜致頭、胸部及右下肢等多發(fā)損傷死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在未系掛安全帶的情況下，站在已拆除固定鐵絲的腳手板上進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)，支撐橫桿、腳手板垮塌，導致作業(yè)人員墜落至艙底。

（二）間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位，現場(chǎng)負責人在離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)未另行安排現場(chǎng)監護人員，督促作業(yè)人員落實(shí)《裝配式腳手架搭拆工藝規范》的要求系掛安全帶。

2. 浦高公司對員工的安全教育不到位，員工安全意識淡薄，未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查，上海浦高工程（集團）有限公司“6·22”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的責任認定和處理建議

1.楊均，浦高公司架子工，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究。

2.王強，浦高公司腳手架班組副班組長(cháng)，對事故發(fā)生負有責任。

3.顧俊豪，浦高公司外高橋公司項目經(jīng)理，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成浦高公司對上述責任人員以及其他責任人員按照公司有關(guān)規定予以處理。處理結果報市安全生產(chǎn)監管部門(mén)。

（二）對有關(guān)責任單位的處理建議

浦高公司對事故發(fā)生負有責任。責成外高橋公司對浦高公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)。建議市安全生產(chǎn)監管部門(mén)對浦高公司給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

浦高公司要認真吸取事故的教訓，分析事故暴露出的員工安全意識淡薄、規章制度執行不力等方面存在的問(wèn)題，切實(shí)落實(shí)各項整改措施：

（一）要強化對員工的安全教育，加強員工的安全意識，提高自我保護能力，在作業(yè)過(guò)程中自覺(jué)遵守《裝配式腳手架搭拆工藝規范》等規章制度和操作規程。

（二）要強化現場(chǎng)安全監護，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度，對危險性較高作業(yè)項目的安全操作規程、規范進(jìn)行細化，及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)過(guò)程中存在的違章違規現象。