2015年6月6日10時(shí)30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司鋼管事業(yè)部電爐分廠(chǎng)8號爐前，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì )，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、 基本情況

（一） 事故相關(guān)單位情況

1.上海寶冶工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶冶技術(shù)公司），企業(yè)法定代表人：董朔，住所：上海市寶山區蘊川路5350弄1號，經(jīng)營(yíng)范圍：冶金協(xié)力生產(chǎn)；工業(yè)窯爐砌筑；冶金渣處理等。該公司為中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司子公司。

2.上海寶冠工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶冠技術(shù)公司），法定代表人：譚金鳳，住所：上海市寶山區富樂(lè )路8號西201室，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)技術(shù)服務(wù)、貨物運輸代理等。

（二） 合同簽署情況

1.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）與寶冶技術(shù)公司簽訂《煉鋼廠(chǎng)電爐砌筑、護爐系統作業(yè)協(xié)力承包合同》（合同編號：AB0041015）。承包區域為甲方煉鋼廠(chǎng)電爐砌筑、護爐系統，承包期限從2009年2月1日至2012年1月31日。雙方同時(shí)簽訂《生產(chǎn)性協(xié)力項目安全、能源、環(huán)保、廠(chǎng)容綠化、治安保衛、防火、道路、交通管理責任協(xié)議》。

2.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）鋼管條鋼事業(yè)部與寶冶技術(shù)公司簽訂《鋼管條鋼事業(yè)部電爐廠(chǎng)三個(gè)生產(chǎn)協(xié)力承包合同補充協(xié)議》。雙方約定，將已經(jīng)簽訂的《煉鋼廠(chǎng)電爐砌筑、護爐系統作業(yè)協(xié)力承包合同》等3個(gè)合同的終止日期從2012年1月31日延續至新的合同簽訂生效之日。

3.寶冶技術(shù)公司（發(fā)包方，簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與寶冠技術(shù)公司（承攬方，簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）簽訂《生產(chǎn)作業(yè)（輔助）協(xié)力承包合同（2）》(合同編號：06-XL-002-2015)。雙方約定，甲方向乙方提出業(yè)務(wù)的協(xié)力需求，乙方具備為甲方提供業(yè)務(wù)協(xié)力的能力，并愿意為甲方提供此類(lèi)服務(wù)。協(xié)議有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年6月6日上午7時(shí)45分左右，寶冶技術(shù)公司工業(yè)爐窯車(chē)間電爐作業(yè)區丙班班長(cháng)胡永金帶領(lǐng)組員接班后，首先進(jìn)行了安全交底，內容包括平臺清理人員站位注意情況，加料防止墜落和飛濺傷害等，同時(shí)對當天的作業(yè)進(jìn)行了布置。

10時(shí)左右，在完成對7號爐的修補作業(yè)后，胡永金帶領(lǐng)趙俊高、王玉遠兩人在8號爐二樓平臺前，對遺留在現場(chǎng)的噴涂料余料進(jìn)行清除。當時(shí)胡永金在一旁整理噴砂用的橡膠管，王玉遠用鐵鍬將余料鏟入手推車(chē)內，趙俊高推車(chē)將余料倒入8號爐前平臺與8號爐間的空隙下方的渣罐。

10時(shí)30分左右，王玉遠發(fā)現趙俊高未返回，平臺上也未發(fā)現趙俊高本人，急忙趕到平臺前，發(fā)現趙俊高在平臺下的渣罐內招手呼救。當時(shí)渣罐內留有1小時(shí)前從8號爐內扒出的，約10噸左右，處于紅渣狀態(tài)的高溫鋼渣。

王玉元立即呼叫胡永金，胡永金看到此情況后，立即拿來(lái)噴砂用的橡膠管，將一端垂入渣罐內，想讓趙俊高抓住橡膠管后將其拖上來(lái)。但此時(shí)發(fā)現趙俊高已全身著(zhù)火，無(wú)法施救。胡永金立即使用現場(chǎng)的指令電話(huà)向寶冶技術(shù)公司的相關(guān)負責人進(jìn)行了報告。

14時(shí)30分左右，待渣罐略微冷卻后，現場(chǎng)組織抱罐車(chē)將涉事渣罐拉出查看，發(fā)現渣罐內留有部分已成碳化狀態(tài)的人體殘骸。同時(shí)發(fā)現涉事小推車(chē)掉落在渣罐和渣弄擋墻間。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一） 事故傷亡情況

死者，趙俊高，男，36歲，山東人，2015年4月1日與寶冠技術(shù)公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限為3年，其中試用期為6個(gè)月。

2015年4月23日，趙俊高以學(xué)徒身份，與胡永金（師傅身份）簽訂《師徒教學(xué)協(xié)議》，學(xué)徒學(xué)習工種為護爐，學(xué)習期限為2015年4月23日至2015年7月23日。

（二） 直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約81萬(wàn)元

四、 現場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 現場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生區域為寶鋼股份鋼管條鋼事業(yè)部電爐廠(chǎng)7、8號爐二樓平臺。

2.7、8號爐中間平臺上，留有部分噴涂料余料；另有鐵鍬、橡膠管等雜物；平臺地面上留有部分手推車(chē)車(chē)轍痕跡。

3.手推車(chē)長(cháng)約1.55米，寬約0.56米，高約0.67米，空車(chē)重量約34KG，滿(mǎn)載噴涂料余料時(shí)重約187KG。

4.平臺邊緣有一阻擋墻，高約0.29米，寬約0.22米，長(cháng)約3.8米。

5.阻擋墻靠近爐側有一扒渣口，該扒渣口呈梯形，其大端開(kāi)口約為1.57米，小端開(kāi)口約為1.03米。寬度約1米。

6.渣罐上口內徑約為3.6米，總高度約為3.3米，有效容積約17.95m3。

7.在渣罐內發(fā)現部分呈碳化狀態(tài)的人體殘??；邊上留有一頂部分已呈熔化狀態(tài)的白色安全帽；渣罐和渣弄墻面間發(fā)現一輛已經(jīng)扭曲變形的手推小車(chē)。

（二） 技術(shù)鑒定情況

1.作業(yè)過(guò)程模擬情況

6月17日、6月23日，事故調查組根據企業(yè)作業(yè)指導書(shū)的描述，組織作業(yè)人員，按照作業(yè)指導書(shū)的作業(yè)手順及防護要求，分兩次對傾倒作業(yè)過(guò)程進(jìn)行模擬。調查組模擬了小車(chē)在滿(mǎn)載情況下進(jìn)行傾倒作業(yè)、小車(chē)在傾倒過(guò)程中掉入渣罐等情況。通過(guò)模擬，未發(fā)現正常作業(yè)過(guò)程中存在發(fā)生人員墜落的風(fēng)險。

2.事故鑒定情況

事故調查組委托上海金藝檢測技術(shù)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)金藝公司），對傾倒作業(yè)過(guò)程進(jìn)行模擬計算。2015年6月23日，金藝公司出具了編號為201506230027-01的“6?6事故現場(chǎng)模擬”檢測報告，結論為“正常工作狀態(tài)下作業(yè)，操作者操作行為安全”。

2015年7月23日，事故調查組組織專(zhuān)家，根據現場(chǎng)照片、作業(yè)模擬錄像、技術(shù)分析等材料，對該起事故的情況進(jìn)行分析。專(zhuān)家認為，作業(yè)人員在使用手推車(chē)傾倒噴涂料余料過(guò)程中操作不慎，是導致事故發(fā)生的主要原因。

3.殯葬證明情況

上海市公安局寶山分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《居民死亡殯葬證》（編號：No.0006790）:趙俊高的死亡原因為：“燒死”。

五、 事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一） 直接原因

作業(yè)人員在使用手推車(chē)傾倒噴涂料余料過(guò)程中，操作不慎，從煉鋼平臺上墜落至渣罐。

（二） 間接原因

現場(chǎng)監護不力。當班班長(cháng)作為帶教師傅，對尚處實(shí)習期間的學(xué)徒作業(yè)過(guò)程未有效監護。

（三） 事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，上海寶冶工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司“6?6”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

胡永金，寶冶技術(shù)公司工業(yè)爐窯車(chē)間電爐作業(yè)區丙班班長(cháng)，作為趙俊高的帶教師傅，對尚處實(shí)習期間的學(xué)徒作業(yè)過(guò)程未全程監護。對事故發(fā)生負有責任。

責成寶冶技術(shù)公司對上述人員及其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)。

責成中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司按照企業(yè)相關(guān)規定對寶冶技術(shù)公司進(jìn)行約見(jiàn)談話(huà)。

七、 事故防范和整改措施

寶冶技術(shù)公司首先要進(jìn)一步加強對本公司人員及協(xié)力人員的安全教育工作，提高從業(yè)人員安全意識，督促從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，全面掌握本崗位的安全操作技能和安全操作技術(shù)。

其次要結合本次事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，充分認識到傾倒作業(yè)過(guò)程中，客觀(guān)上存在的臨邊作業(yè)現象，組織專(zhuān)家對作業(yè)全過(guò)程進(jìn)行專(zhuān)題研究，全面查找存在的安全隱患，并在此基礎上做好操作規程及其他相關(guān)技術(shù)文件的修訂、宣貫工作。