失事檔案：美鐵(美國全國鐵路客運公司)第29次列車(chē)與馬鐵(馬里蘭鐵路)286次列車(chē)相撞出軌
　　時(shí)間：1996年2月16日
　　地點(diǎn)：馬里蘭州銀泉
　　調查單位：美國國家運輸安全局

　　1996年2月16日，美國某電視臺播報了這樣一則消息：“最新消息，兩列客車(chē)在上下班高峰時(shí)間在馬里蘭州銀泉外面相撞起火。消防隊員目前正在救火。乘客被困在了里面，國家運輸安全局的調查人員已經(jīng)趕到了現場(chǎng)……”
　　兩列火車(chē)相撞起火，是由于風(fēng)向改變?操縱儀出現故障?還是恐怖份子襲擊?

　　火車(chē)相撞爆炸

　　1996年2月16日，切斯特·錢(qián)斯勒正在他所居住的八層樓上憑窗遠眺?！拔业暮蟠皩χ?zhù)路軌，我看到有一列火車(chē)想超越另一列火車(chē)，但沒(méi)有超過(guò)去，結果兩列火車(chē)撞在丁—起?！?br>　　幾分鐘內，電話(huà)如潮水般打到蒙哥馬利縣消防局調度室。
　　“是貨車(chē)還是客車(chē)?”
　　“好像是一輛美鐵列車(chē)?！?br>　　“你是說(shuō)已經(jīng)著(zhù)火了?”
　　“是的?！?br>　　“我們馬上趕到?！?br>　　蒙哥馬利縣消防局立即派出消防隊迅速趕往現場(chǎng)。
　　瓊·巴爾下班回家的路上看到了火車(chē)爆炸“我看見(jiàn)一個(gè)巨大的火球，火球升到了樹(shù)頂上。我從未在電視以外的現實(shí)生活中見(jiàn)過(guò)這么大的火球?！笔苓^(guò)緊急醫療救護訓練的瓊將車(chē)停在路邊前往救助。她看到上方有一輛悶燒的美鐵機車(chē)，于是就穿過(guò)一片林地和斜坡來(lái)到路基邊?！拔也粩嗦?tīng)到來(lái)自美鐵列車(chē)后方的喊叫聲。接著(zhù)我看到在美鐵列車(chē)后面的馬鐵列車(chē)，這時(shí)我意識到這兩列火車(chē)撞在了一起，喊叫聲來(lái)自馬鐵列車(chē)?！杯偱赖絻闪谢疖?chē)之間，這時(shí)她意識到尖叫聲來(lái)自困在一節正在燃燒的馬鐵列車(chē)車(chē)箱內的乘客?！拔铱吹饺藗冇檬终剖箘徘么蛑?zhù)窗戶(hù)，想把窗戶(hù)打開(kāi)，他們發(fā)瘋一般地想出來(lái)。我想進(jìn)去，想打碎玻璃，打開(kāi)門(mén)，但有一層玻璃死死擋在了我與被困乘客之間?！?br>　　這時(shí)，切斯特·錢(qián)斯勒也從公寓里跑了出來(lái)。他在火車(chē)邊看到從馬鐵列車(chē)里出來(lái)了一些少年?！爱斘铱吹竭@些孩子后，我意識到還有一些孩子在里面，我感到很震驚，我想我必須做點(diǎn)什么。我看到一位婦女在拼命呼喊，但我卻不知道該怎樣把她救出來(lái)，火車(chē)玻璃怎么也打不碎。就這樣，我眼睜睜看著(zhù)一個(gè)人在我面前死去?！?br>　　在切斯特和瓊奮力搶救被困乘客的同時(shí)，第一支消防隊從蒙哥馬利縣趕到了現場(chǎng)。蒙哥馬利縣消防局的詹姆斯·拉梅上尉立即爬上路堤對整個(gè)情況進(jìn)行評估。
　　“我在路基上遇到一位警察，他說(shuō)在火車(chē)的另一端聽(tīng)到許多人在喊叫。我來(lái)到最后一節車(chē)箱，但里面什么也看不見(jiàn)，到處都是火焰?！?br>　　“我們使用現場(chǎng)一切可能找到的工具，拼命想從外面打碎玻璃或打開(kāi)門(mén)。我看到一位消防隊員操起一把斧頭3次砸向一扇玻璃，可結果玻璃只裂開(kāi)了一條縫，出現了一道凹痕?！?br>　　“后來(lái)喊叫聲越來(lái)越少，里面逐漸平靜了下來(lái)。我看到車(chē)廂里的人不再去拼命打開(kāi)門(mén)窗。他們安靜了下來(lái)，我想是濃煙吞噬了他們?！?br>　　“這件事的確令人很難過(guò)，因為你明明知道里面有人，卻無(wú)法把他們救出來(lái)?！?br>　　消息很快傳到離出事現場(chǎng)只有幾英里遠的國家運輸安全局總部。幾分鐘后，他們就派出了行動(dòng)小組。當時(shí)，天寒地凍，在道路被封閉的情況下要帶著(zhù)大量救火設備抵達現場(chǎng)是相當困難的。一個(gè)小時(shí)后，行動(dòng)小組抵達出事現場(chǎng)。從兩列火車(chē)里搶救出來(lái)的幾十名受傷乘客被送往附近一棟公寓接受臨時(shí)醫治。一小時(shí)后，大火被撲火，消防隊員開(kāi)始尋找遇難者。
　　夜幕降臨后，這場(chǎng)悲劇真正拉開(kāi)了序幕。消防隊員在馬鐵火車(chē)的餐車(chē)里找到11具尸體，3人為列車(chē)員，8人被證實(shí)是回家度周末的弗吉尼亞少年。負責這起事故的指揮官說(shuō)，他30年來(lái)從未見(jiàn)過(guò)這樣慘烈的景象。在這起特殊的事件中，一共發(fā)生了兩場(chǎng)大火，傷亡十分慘重，有11人死亡，40多人受傷。

　　進(jìn)入調查程序

　　國家運輸安全局通過(guò)那些變形燒焦的金屬調查事故原因。
　　他們首先需要找回被稱(chēng)為事件紀錄器的裝置。它就像飛機上的黑匣子，能夠記錄下事故發(fā)生前幾分鐘火車(chē)的情況。盡管兩列火車(chē)的主發(fā)動(dòng)機嚴重受損，但紀錄器還是完整無(wú)損地被送到了國家運輸安全局。
　　為了能了解到更多的情況，調查人員開(kāi)始繪制這段軌道的地圖，并記錄下他們所觀(guān)察到的一切。美鐵列車(chē)的火車(chē)頭和6節車(chē)箱出軌，幸好車(chē)箱內沒(méi)有乘客。盡管主發(fā)動(dòng)機著(zhù)火了，但美鐵列車(chē)的乘務(wù)員都幸存了下來(lái)。馬鐵列車(chē)很不幸，三節車(chē)廂和火車(chē)頭全部出軌。第一節乘客車(chē)廂燃起了熊熊大火。
　　國家運輸安全局人體機能測驗小組的布魯斯·馬格拉德利說(shuō)“很快我們就注意到了一件事，就是兩列火車(chē)相撞時(shí)的切變動(dòng)作，它表明當時(shí)一列火車(chē)正從一條軌道轉向另一條軌道?！?br>　　發(fā)生事故的這段鐵路以喬治敦聯(lián)軌站聯(lián)鎖裝置而知名。聯(lián)鎖裝置能夠讓列車(chē)從一條軌道轉換到另一條軌道上去。顯然，這兩列火車(chē)是不應該撞在一起的。這說(shuō)明肯定發(fā)生了什么事，使得一列火車(chē)到了一個(gè)它不應該去的位置上。兩列火車(chē)在同—條軌道上迎面對開(kāi)很正常，因為它們的行動(dòng)會(huì )嚴格受到信號燈的控制。關(guān)鍵要確定列車(chē)是否得到了通過(guò)信號。美鐵列車(chē)得到了通過(guò)交叉點(diǎn)的信號，司機不會(huì )看不到位于馬鐵列車(chē)前的信號。國家運輸安全局信號組的帕特·沙利文說(shuō)：“我走到信號燈處，發(fā)現蜀鐵列車(chē)應該收到的是紅色信號?！辈恍业氖?，由于馬鐵列車(chē)的乘務(wù)員全部遇難，各種疑問(wèn)只能由國家運輸安全局的專(zhuān)家來(lái)解答了。馬鐵列車(chē)為什么在該停下來(lái)的時(shí)候沒(méi)有停下來(lái)呢?
　　銀泉發(fā)生撞車(chē)事件的第二天上午，國家運輸安全局開(kāi)始進(jìn)入調查程序。
　　首先，工作人員會(huì )了解每一個(gè)細節?！M人負責檢查殘骸，尋找機械故障；另一組人審查火車(chē)的歷史記錄。
　　美鐵29次列車(chē)在事故發(fā)生前13分鐘，也就是下午5時(shí)25分的時(shí)候，載著(zhù)164名乘客和18個(gè)列車(chē)員由華盛頓的尤寧站開(kāi)往芝加哥。這列掛有2個(gè)機車(chē)和15節車(chē)廂的火車(chē)向西行駛在CSX鐵路公司所擁有的鐵路線(xiàn)上。
　　在這之前，馬鐵列車(chē)由馬里蘭州的不倫瑞克開(kāi)往尤寧站。馬鐵列車(chē)從郊區運送人員到華盛頓市商業(yè)區。它和美鐵一樣使用CSX公司的鐵路線(xiàn)。這輛編號為286次的馬鐵列車(chē)在2號軌道上向東行駛。它在肯辛頓停了一下。車(chē)上有20名乘客以及一個(gè)由3人構成的列車(chē)乘務(wù)組。這輛馬鐵列車(chē)的三節乘客車(chē)廂由機車(chē)從后面推動(dòng)?；疖?chē)司機在頭節乘客車(chē)廂的控制室開(kāi)車(chē)。
　　從肯辛頓站開(kāi)出不久，馬鐵列車(chē)就接近了喬治敦聯(lián)軌站的聯(lián)鎖裝置。當時(shí)美鐵列車(chē)剛剛開(kāi)始轉軌，而馬鐵列車(chē)前面的客車(chē)車(chē)箱猛地撞到了美鐵頭節機車(chē)的一側。國家運輸安全局的人需要弄清楚為何兩列火車(chē)會(huì )在軌道上相撞。
　　為了查明原因，調查人員來(lái)到700英里外的CSX公司調度中心。他們找到運行主任、列車(chē)總調度、值班調度，仔細詢(xún)問(wèn)當時(shí)是如何調度列車(chē)的，是如何與列車(chē)聯(lián)絡(luò )的，當時(shí)接到了什么信息。通過(guò)訪(fǎng)談和檢查火車(chē)運行日記，調查人員詳細了解了那天晚上的情況。
　　當美鐵列車(chē)在一號軌道上離開(kāi)尤寧站時(shí)，前方出現了一輛貨車(chē)，停在鐵軌上，于是調度員把它轉到二號軌道上。調度員想在喬治敦聯(lián)軌站讓它回到原來(lái)的軌道上去，于是就向它發(fā)送了改軌信號。此時(shí)，馬鐵列車(chē)得到了兩種信號，一個(gè)是在喬治頓聯(lián)軌站的紅色信號，另一個(gè)是在幾英里外提醒司機放慢速度的黃色信號。這個(gè)信號燈位于肯辛頓站前四分之一英里處的地方。所有記錄都證明當時(shí)的信號的確是黃色的。
　　與此同時(shí)，另一個(gè)調查小組將事故記錄器帶回到了華盛頓的國家運輸安全局。記錄器會(huì )跟蹤記錄發(fā)動(dòng)機的控制設置，并將其出事前最后幾小時(shí)的數據記錄在磁帶上。事故記錄器能夠簡(jiǎn)單地告訴你列車(chē)什么時(shí)候剎車(chē)了，是否是急剎車(chē)，節氣閥的位置在哪兒，信號燈是否亮過(guò)，汽笛是否響過(guò)以及列車(chē)的速度等。
　　記錄器內的數據顯示，馬鐵列車(chē)離開(kāi)肯辛頓站后，司機未能按信號燈的指示減速，反而加速到每小時(shí)66英里。記錄器內的數據還顯示，就在到達喬治敦聯(lián)軌站前二英里處，司機啟動(dòng)了緊急剎車(chē)。11秒后，司機突然將控制桿拉到倒車(chē)檔，試圖通過(guò)這種方式來(lái)避免撞車(chē)。
　　列車(chē)有兩組制動(dòng)裝置，一組用于減慢車(chē)輪速度，一組用于減慢發(fā)動(dòng)機的轉速。紀錄器顯示，列車(chē)當時(shí)啟動(dòng)了反推裝置。要知道，列車(chē)在快速行駛過(guò)程中只要有一個(gè)短的反射脈沖或尖鋒信號，電動(dòng)剎車(chē)裝置就會(huì )出現故障。結果表明，使用反推裝置使得電動(dòng)剎車(chē)系統失靈了。調查結果還表明，即使剎車(chē)裝置有效，馬鐵列車(chē)仍無(wú)法及時(shí)停下來(lái)。
　　馬鐵列車(chē)的司機是何時(shí)看到紅色信號燈的?調查人員對此進(jìn)行了視距測試。他們想知道在那天的那段時(shí)間，司機是在哪一點(diǎn)開(kāi)始看到喬治敦聯(lián)邦站的紅色信號的。
　　視距測試表明，司機是在看到紅色信號和迎面開(kāi)來(lái)的火車(chē)時(shí)采取緊急剎車(chē)的。目擊者證實(shí)了這一點(diǎn)。也就是說(shuō)，離開(kāi)肯辛頓后，馬鐵列車(chē)的司機將車(chē)速加到了每小時(shí)66英里，可就在這時(shí)，他看到了位于喬治敦聯(lián)軌站的紅色信號燈，但他已經(jīng)沒(méi)有足夠的時(shí)間把車(chē)停下來(lái)了。這表明，本應讓他減速的黃色信號燈因某些原因沒(méi)有起作用。也不知道是信號燈沒(méi)有正常顯示呢，還是他沒(méi)有按指示行事。
　　調查人員開(kāi)始檢測肯辛頓信號燈以及與事故有關(guān)的其它信號燈。調查人員查看了信號燈柜，他們查看了最后的檢查日期，是否有燒毀的燈泡、用舊的電池和故障線(xiàn)。他們進(jìn)行了多項試驗，結果沒(méi)發(fā)現任何問(wèn)題。檢查完單個(gè)裝置后，他們又開(kāi)始檢查整個(gè)系統，他們模擬火車(chē)在不同路線(xiàn)上的運行情況，尤其是那些復雜的路線(xiàn)。他們想知道是否還有別的因素能夠影響信號系統的運轉。測試結果表明，信號系統并沒(méi)有出現任何故障，當時(shí)黃色信號肯定是打出來(lái)了。
　　接著(zhù)，調查人員又發(fā)現了一個(gè)重要細節：幾年前，黃色信號燈曾經(jīng)被人移動(dòng)過(guò)。1993年，聯(lián)邦政府同意CSX公司增加鐵路線(xiàn)的容量。于是公司增加了聯(lián)鎖裝置的數量，以便列車(chē)能夠在兩條軌道上雙向交行。與此同時(shí)，他們還在聯(lián)鎖裝置的地方安裝了新的信號燈，用來(lái)控制列車(chē)的通行。由于信號燈必須相隔兩英里才能使列車(chē)有足夠的時(shí)間停下來(lái)，所以肯辛頓信號燈不得不改變位置。于是，信號燈被放在進(jìn)站前而非離開(kāi)車(chē)站后的某個(gè)位置。這樣一來(lái)，有些人就很有可能會(huì )注意不到信號燈，這就為事故埋下了隱患。調查人員還發(fā)現，沒(méi)有人審查過(guò)這一有著(zhù)潛在問(wèn)題的新設計。聯(lián)邦政府出錢(qián)讓一個(gè)組織負責改善鐵路的安全狀況，可有誰(shuí)看到安全狀況得到改善了呢?
　　盡管如此，人們也很難相信一位經(jīng)驗豐富的火車(chē)司機會(huì )看不到信號燈。那么，到底發(fā)生了什么呢?不幸的是，能回答這個(gè)問(wèn)題的3位馬鐵列車(chē)乘務(wù)員都死了。如今，調查人員只能以某種方式進(jìn)行推測。

　　對司機的調查

　　國家運輸安全局對這起撞車(chē)事故的調查已進(jìn)入第二周。調查人員沒(méi)有發(fā)現列車(chē)或鐵路信號系統失靈的任何證據?？梢钥隙?，列車(chē)的機械狀況以及對信號系統的操作并不是造成這次事故的因素之一。種種跡象表明，司機因某種原因未能對提醒他放慢速度并準備停車(chē)的黃色信號做出反應。一種解釋是天氣原因。事故發(fā)生在黃昏時(shí)分，當時(shí)正是漫天風(fēng)雪。這很可能會(huì )模糊司機的視線(xiàn)，使他看不到信號。
　　調查人員與發(fā)生事故當天正在這一地區開(kāi)車(chē)的司機交談，司機們都說(shuō)那天看到信號沒(méi)有任何困難。此外，信號燈的設計是在半英里外就能看到的，所以雨雪和大霧并不能阻擋視線(xiàn)。根據這些情況，調查人員排除了氣候造成事故的可能性。
　　接著(zhù)，調查人員開(kāi)始了解司機是否有過(guò)心力衰竭、疲勞、吸毒、酒精中毒或自殺行為。他們對這3位乘務(wù)員的尸體進(jìn)行了醫學(xué)檢查。這也是事故調查的標準程序。結果并沒(méi)有發(fā)現吸毒或酒精中毒現象。
　　對心理因素做出判斷則比較困難。調查人員對所有可能影響到這3位乘務(wù)員工作的因素進(jìn)行了調查。他們查看了這3個(gè)人的工作簡(jiǎn)歷，檢查了這3個(gè)人的試驗記錄，同時(shí)還審查了他們的健康評價(jià)結果。
　　這個(gè)乘務(wù)小組已經(jīng)有80多年的歷史了。這位43歲的火車(chē)司機自1970年以來(lái)一直在鐵路系統工作。最近一次的醫療報告表明，他的健康狀況及視力都很好。他的上司認為他是一名稱(chēng)職的司機。
　　調查人員訪(fǎng)問(wèn)了那些幸免于難的乘客們也訪(fǎng)問(wèn)了那些死去的乘務(wù)人員的家屬。另外，還訪(fǎng)問(wèn)了在不倫瑞克站臺上目睹了這趟列車(chē)開(kāi)出車(chē)站的人們。然后，國家運輸安全局將這些情況匯總在一起。有一個(gè)細節引起了調查人員的注意。幸存者說(shuō)3名乘務(wù)員好幾次聚集在駕駛室里，這種情況十分少見(jiàn)。
　　通過(guò)與乘務(wù)員的配偶及同事交談，調查人員了解到，這些乘務(wù)員一直在關(guān)心一件事：即將簽訂的工會(huì )合同。這件事不僅對這3位乘務(wù)員很重要，而且對在這段鐵路線(xiàn)上工作的每個(gè)人都很重要。調查人員無(wú)法了解他們到底在談?wù)撔┦裁?。也許他們在談?wù)摪羟虮荣?，談?wù)撎鞖?，也可能他們一直在談?wù)撨@份合同。
　　還有一條重要證據來(lái)自另一位司機。在馬鐵286次列車(chē)進(jìn)入肯辛頓站之前，曾與279次列車(chē)擦肩而過(guò)，當時(shí)兩位司機通過(guò)無(wú)線(xiàn)電進(jìn)行了交談。當調查人員詢(xún)問(wèn)西行火車(chē)的司機時(shí)，他講述了談話(huà)的全部細節。286次列車(chē)的司機對他說(shuō)，在加勒特公園站有一些小孩子在向火車(chē)拋雪球。他們就在路基附近，希望這位司機多加小心，不要撞到孩子。西行列車(chē)的司機則告訴他要在肯辛頓站停一下，因為有一個(gè)坐錯車(chē)的乘客。這是一條重要信息，因為肯辛頓不是一個(gè)固定的停車(chē)站，如果站臺上沒(méi)有人，你就可以不停車(chē)。在他們談話(huà)的時(shí)候，兩列火車(chē)通過(guò)了軌道上的探傷儀和傳感器。探傷儀是一種檢測車(chē)輪、剎車(chē)裝置等關(guān)鍵運動(dòng)機件性能的儀器。它會(huì )將有關(guān)情況通過(guò)無(wú)線(xiàn)電發(fā)送給火車(chē)司機。
　　在兩位司機通話(huà)的同時(shí)，探傷儀也在播報它的探測結果，而且司機對話(huà)和探傷儀播報用的是同一個(gè)無(wú)線(xiàn)電波道。
　　“你已通過(guò)探傷儀檢查?！?br>　　“有幾個(gè)小孩在拋雪球……”
　　“一、三、八?！?br>　　“小孩在路基附近?！?br>　　“二號軌道沒(méi)有問(wèn)題?！?br>　　“公園車(chē)站到了?！?br>　　司機之間的談話(huà)被干擾得很厲害。而聽(tīng)探傷儀的播報是很重要的。事實(shí)上，如果探傷儀發(fā)現問(wèn)題嚴重的話(huà)，它甚至可以讓司機停車(chē)。另外，操作規則要求當兩列火車(chē)擦肩而過(guò)時(shí)，司機需要對另一列車(chē)進(jìn)行目視檢查。
　　調查人員分析，匯車(chē)的時(shí)候，司機需要注意所有這些事情，既要告訴對方小孩的事，還得聽(tīng)有關(guān)乘客的情況。而所有這些情況都發(fā)生在大約一分半鐘內，這期間，列車(chē)大概行駛了一英里半的距離。而在這種情況下，很可能他就忽視了那個(gè)重要的信號，那個(gè)告訴他在到達喬治頓之后該如何操作的信號。操作規則還要求司機回答是否收到了發(fā)送信號。西行司機聽(tīng)到馬鐵列車(chē)司機回答說(shuō)收到了信號。
　　調查人員認為西行司機聽(tīng)到的是另一個(gè)司機所報告的情況，但是，由于在同一時(shí)間探傷儀也在播報，所以西行司機不知道他究竟說(shuō)自己收到的是哪個(gè)信號。另外，馬鐵286次列車(chē)還需在肯辛頓站臨時(shí)停一下車(chē)。所以當他說(shuō)已收到信號時(shí)，并不意味著(zhù)他已知道下一步該怎么做了。而這是他離開(kāi)肯辛頓站后所必須采取的行動(dòng)。
　　在發(fā)生了這一系列事情之后，司機必須要在離開(kāi)肯辛頓站后回憶起那個(gè)黃色信號。離開(kāi)肯辛頓站后，他需要按照位于自己身后的信號燈的指示操作列車(chē)，而且無(wú)論是在路邊或駕駛室里都沒(méi)有重發(fā)器。他必須靠腦子記住那個(gè)黃色信號。
　　列車(chē)在下午5時(shí)35分開(kāi)出肯辛頓站后，立即將速度加到了每小時(shí)66英里。開(kāi)出2英里后，司機緊急剎車(chē)。坐在頭節車(chē)廂里的乘客絕對想不到即將發(fā)生什么。
　　幾秒鐘后，兩列火車(chē)相撞。

　　車(chē)廂存在的隱患

　　事故發(fā)生數日后，尸體解剖結果出來(lái)了。11名遇難者中有8人是被大火燒死或被濃煙窒息而死的。國家運輸安全局想知道這8個(gè)人的悲劇究竟因何而起?兩列火車(chē)相撞時(shí)到底發(fā)生了什么?
　　美鐵列車(chē)司機說(shuō)，當意識到即將與馬鐵列車(chē)相撞時(shí)，他本想靠給列車(chē)提速來(lái)避免正面相撞。但為時(shí)已晚。雖然火車(chē)沒(méi)有正面相撞，但馬鐵列車(chē)的駕駛室直接撞在了美鐵機車(chē)露在外面的1500加侖油箱上。燃油噴進(jìn)了馬鐵列車(chē)被撕開(kāi)的部位。緊接著(zhù)，車(chē)箱內部燃起了一個(gè)大火球。
　　調查人員向幸存者凱爾文了解到了后來(lái)發(fā)生的事。
　　“火車(chē)剛剛相撞時(shí)，外面還有一些亮光。但很快車(chē)廂里就充滿(mǎn)了濃煙，你根本看不到任何東西。如果你站起來(lái)，你會(huì )根本無(wú)法呼吸?！辈贿^(guò)幸好凱爾文發(fā)現了列車(chē)后部的亮光，他開(kāi)始向那里爬去?！爱斘遗肋^(guò)一個(gè)座位的時(shí)候，我感到有個(gè)人伸出手來(lái)求救，于是我就抓住她的手，把她拉了出來(lái)?！眲P爾文拉出一個(gè)乘客，他們一起向燈光處爬行，那是事故發(fā)生時(shí)車(chē)廂斷裂所產(chǎn)生的一條縫。與此同時(shí)，瓊·巴爾和切斯特·錢(qián)斯勒等人正在拼命敲打玻璃和門(mén)，但他們就是找不到緊急出口的使用說(shuō)明。
　　外面的人不知道怎樣才能進(jìn)入車(chē)廂，沒(méi)有任何標志物。即使是專(zhuān)業(yè)救援小組也無(wú)法進(jìn)入車(chē)廂。蒙哥馬利縣消防局的救援人員想采取行動(dòng)，可他們就是沒(méi)有辦法進(jìn)去。他們用過(guò)斧頭、大錘和液壓設備。他們動(dòng)用了一切能找到的工具，但每樣工具效果都不好。
　　為什么里面的乘客不通過(guò)緊急出口出來(lái)?為什么外面的救援人員進(jìn)不去?調查人員察看了馬鐵列車(chē)的殘骸。
　　安全局在調查乘客所使用的設備時(shí)，發(fā)現了一些令人十分不安的事情：“在訪(fǎng)問(wèn)那些試圖從車(chē)箱逃離的人們時(shí)，我們很快意識到緊急出口存在著(zhù)重大問(wèn)題?！闭缧掖嬲邤⑹龅哪菢樱骸皼](méi)有任何標志物告訴我們該往哪里逃，我們完全不知道緊急出口窗戶(hù)或緊急出口門(mén)在哪里?！?br>　　當馬鐵列車(chē)出軌時(shí)，乘客車(chē)箱失去了由發(fā)動(dòng)機提供的電能?？墒前闯Ｒ?，火車(chē)發(fā)生意外時(shí)，位于車(chē)箱下的電池應該提供緊急照明。要知道，當車(chē)箱出軌之后，電池總是最先可能被鐵軌撞擊的部位。而它們被撞毀之后，車(chē)箱也就沒(méi)有了緊急情況下的照明電源。車(chē)門(mén)也是以電能做動(dòng)力的。車(chē)門(mén)沒(méi)有電源后，就變成了一扇機械操縱的門(mén)。
　　幸存者曾在黑暗中摸索著(zhù)想把門(mén)打開(kāi)。人工操縱門(mén)的惟一辦法就是找到車(chē)箱內部的應急嵌板。如果你沒(méi)有一枚5分硬幣來(lái)轉動(dòng)螺旋打開(kāi)嵌板，你就無(wú)法打開(kāi)大門(mén)。
　　車(chē)門(mén)外面還應該有一個(gè)應急手柄。調查人員發(fā)現這些手柄被安置在了車(chē)箱下面一個(gè)沒(méi)有任何標志的蓋子下面，距車(chē)門(mén)有8英尺遠。更糟的是，頭節車(chē)箱的應急手柄已丟失，因此不可能從外面把門(mén)打開(kāi)。進(jìn)一步的調查表明，這件事已在馬鐵列車(chē)最后一次進(jìn)行檢修時(shí)做了記錄，但卻沒(méi)有安裝新的把手。他們在沒(méi)有安裝新手柄的情況下就把車(chē)箱開(kāi)了出去。
　　據幸存者反映，應急窗也無(wú)法打開(kāi)。調查人員的試驗證明，雖然窗上的標志表明紅色手柄能夠打開(kāi)應急窗，但實(shí)際上拉動(dòng)紅色手柄根本無(wú)法打開(kāi)應急窗。用來(lái)潤滑應急窗的潤滑劑因時(shí)間過(guò)長(cháng)而發(fā)硬，窗戶(hù)已被封死。救援人員企圖通過(guò)窗戶(hù)進(jìn)入列車(chē)的努力失敗了。
　　政府方面要求車(chē)窗必須是防彈的，以保護乘客免遭飛行碎片的襲擊。不過(guò)，即使門(mén)窗能夠正常使用，馬鐵列車(chē)。上也沒(méi)有幾個(gè)標明緊急出口和說(shuō)明使用方法的標識物。調查人員確認：“標記牌非常小，而且又是在車(chē)箱里面的陰暗處，所以你根本不可能看清它寫(xiě)的是什么?！?br>　　安全局對車(chē)箱里座椅之類(lèi)的易燃品進(jìn)行了火檢。有關(guān)方面要求這些物品必須具有極強的耐火性和極低的煙霧傳導性。但檢測結果表明，除了頂板之外，所有材料都不合格，它們對大火起了助燃作用。
　　安全局的檢測結果令人震驚：
　　無(wú)應急照明；
　　無(wú)法打開(kāi)內部應急門(mén)；
　　無(wú)法從外部打開(kāi)應急門(mén)；
　　窗戶(hù)被封死；
　　標記難以辨認；
　　易燃材料。
　　馬鐵286次列車(chē)成了一個(gè)滾動(dòng)著(zhù)的危險建筑。
　　當車(chē)禍發(fā)生時(shí)，如果列車(chē)上的應急裝置都能到位的話(huà)，肯定會(huì )有更多的乘客幸免于難。
　　車(chē)禍發(fā)生一個(gè)月后，在調查結果還沒(méi)有最后出來(lái)之前，國家運輸安全局已就列車(chē)緊急出口問(wèn)題下發(fā)了一份建議書(shū)。因為，其它公交鐵路也在使用與馬鐵列車(chē)相同類(lèi)型的車(chē)箱。
　　安全局還發(fā)現馬鐵公司和CSX公司都缺乏對付這類(lèi)重大事故的應急措施。蒙哥馬利縣消防局也缺乏應對鐵路事故的常規程序。另外，由于馬鐵公司、CSX公司和緊急救援人員之間缺乏協(xié)調，救援行動(dòng)也顯得十分混亂。
　　1997年7月3日，在經(jīng)過(guò)17個(gè)月的調查之后，國家運輸安全局公布了其調查結果：
　　2月16日星期五下午5時(shí)30分剛過(guò)，馬鐵286次列車(chē)載著(zhù)20名乘客向東前往尤寧站。司機及其助理都在列車(chē)前部的駕駛室里。列車(chē)員和17名職業(yè)訓練團校的學(xué)生也在頭節車(chē)箱里。
　　5時(shí)34分，這趟列車(chē)與一輛西行的馬鐵列車(chē)擦肩而過(guò)，司機用無(wú)線(xiàn)電提醒西行列車(chē)司機路基邊有小孩子拋雪球；而那位司機則告訴286次列車(chē)司機要在肯辛頓站做一次臨時(shí)停車(chē)。
　　兩位司機交談過(guò)程中，列車(chē)通過(guò)了探傷儀，然后探傷儀在同一頻道上進(jìn)行播報。
　　就在這時(shí)，列車(chē)通過(guò)了提醒司機減速的黃色信號燈。
　　接著(zhù)，這輛列車(chē)在肯辛頓站臨時(shí)停車(chē)。
　　出站后，列車(chē)很快加速到每小時(shí)66英里。
　　行駛2英里后，司機看到了紅色信號和前方的美鐵列車(chē)。
　　他拉動(dòng)緊急剎車(chē)裝置，但為時(shí)已晚。
　　第一節車(chē)箱撞在美鐵列車(chē)頭節車(chē)箱外露的油箱上。柴油噴灑進(jìn)了裂開(kāi)的馬鐵車(chē)箱里。
　　國家運輸安全局的結論是事故是因乘務(wù)員的工作失誤造成的。由于注意力過(guò)于分散，他沒(méi)有按照信號燈的指示行事。
　　對于這一調查結果，國家運輸安全局負責人埃德·多布蘭斯基表示“你很難相信這位長(cháng)年累月，日復一日都在從事這項工作的老司機竟然會(huì )犯如此嚴重的錯誤。不過(guò)，在你的日?；顒?dòng)中，你也常常會(huì )發(fā)生一些讓你感到無(wú)法解釋的事情。盡管我們根據已經(jīng)發(fā)現的種種證據推斷說(shuō)這很可能就是導致事故發(fā)生的原因，但真正的情況是怎樣的，我們恐怕永遠也無(wú)法了解，我們只能根據調查結果做出自己的判斷?！?br>　　盡管?chē)疫\輸安全局已經(jīng)盡了最大努力想了解事故發(fā)生當天的每個(gè)活動(dòng)細節，但他們仍然不可能確切地知道究竟發(fā)生了什么，部分原因是列車(chē)上沒(méi)有安置錄音裝置。要知道，在對飛機失事的調查中，駕駛艙里的錄音設備起著(zhù)至關(guān)重要的作用。同時(shí)，馬鐵286次列車(chē)也缺少一個(gè)提醒司機已通過(guò)黃色信號燈的設備。具有諷刺意味的是，這項技術(shù)在80年前就有了。
　　在20世紀20年代的火車(chē)旅行黃金時(shí)期，列車(chē)內開(kāi)始裝配提示司機注意路邊信號燈指示的信號系統。另外，如果司機沒(méi)有按照信號指示辦事，火車(chē)自動(dòng)控制系統會(huì )讓火車(chē)自動(dòng)停下來(lái)或放慢速度。1947年，每輛高速列車(chē)都使用了這一技術(shù)。
　　到了20世紀60年代，鐵路系統開(kāi)始走下坡路。由于維持這些安全系統的花費太大，鐵路局決定將它們撤掉。1996年，僅有6％的列車(chē)裝有自動(dòng)控制系統。更具有諷刺意味的是，事故發(fā)生時(shí)，馬鐵286次列車(chē)的駕駛室里是裝有信號設備的，只是它所行駛的CSX軌道無(wú)法支持這一裝置。
　　在客車(chē)運行歷史中，如此重大的事故十分罕見(jiàn)。
　　國家運輸安全局幸存系統小組成員詹姆斯·吉爾德再次建議“聯(lián)邦政府應當采取強有力的措施，鐵路工業(yè)也必須采取一些有效的措施來(lái)落實(shí)運輸安全局所提出的那些建議。只有這樣，此類(lèi)事件才有可能避免再度發(fā)生?！?br>　　讓人欣慰的是，國家運輸安全局已提了多年的安全建議終于開(kāi)始實(shí)施了。安全局的這些建議促使聯(lián)邦政府制定出了新的乘客設備安全標準法規，這些標準在鐵路歷史上是前所未有的。如今，馬鐵公司與全國各地的鐵路公司一樣，已對自己的列車(chē)做出了許多改進(jìn)。車(chē)箱內外都有醒目的應急標記，座背里還有相關(guān)的使用說(shuō)明書(shū)。此外，消防局也開(kāi)始實(shí)施各種訓練，以便對鐵路系統發(fā)生的災難迅速做出反應。
　　這起事故為我們帶來(lái)的好處之一是，鐵路系統的管理方式和消防人員的訓練方法都發(fā)生了改變。他們編制了訓練手冊，錄制了相關(guān)的節目，并定期舉行救援演練。事故發(fā)生不久，馬鐵公司對火車(chē)離開(kāi)肯辛頓站的速度進(jìn)行了限制。司機在看到喬治敦聯(lián)軌站的信號燈之前，最高時(shí)速不能超過(guò)30英里。而肯辛頓的警告信號燈仍在站前半英里處。