2000年8月21日0時(shí)10分，某鋼鐵有限責任公司制氧廠(chǎng)1號1500立方米制氧機發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠(chǎng)房坍塌，部分設備受損，直接財產(chǎn)損失320多萬(wàn)元。這是由于有關(guān)人員違反國家有關(guān)法規、規章釀成的重大責任事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

??? 該公司計劃從8月21日0時(shí)起，進(jìn)行為期4～5天的以煉鋼轉爐除塵設備改造、連鑄機高效化改造為中心的全面檢修，安排制氧廠(chǎng)3臺制氧機同步分別檢修。8月10日下達了《設備檢修計劃表》，安排1號1 500 m3制氧機于21日0時(shí)至21日16時(shí)檢修，由制氧廠(chǎng)的二車(chē)間和維修車(chē)間負責；2號l 500 m3制氧機于21日16時(shí)至23日8時(shí)檢修；3 200 m3制氧機于23日3時(shí)至24日8時(shí)檢修。檢修前，對參與檢修的人員進(jìn)行了一般的安全教育，要求在現場(chǎng)嚴禁吸煙和動(dòng)火，要穿戴勞保用品。

??? 這次制氧機停機檢修，由制氧廠(chǎng)分管設備的副廠(chǎng)長(cháng)負責。檢修前的準備工作，由制氧廠(chǎng)分管生產(chǎn)及安全的副廠(chǎng)長(cháng)（在事故中受傷）負責并現場(chǎng)組織，生產(chǎn)安?？崎L(cháng)（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運行二車(chē)間主任（在事故中死亡）、運行二車(chē)間主任副主任（在事故中受傷）、維修車(chē)間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時(shí)40分，指揮人員安排停1號1 500 m3機組并排放液氧。21日零時(shí)，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續進(jìn)入檢修現場(chǎng)，加上已在現場(chǎng)當班的17人（因檢修需要，空壓機運行），現場(chǎng)共有53人。當時(shí)，制氧廠(chǎng)2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲（還剩6只沒(méi)拆完），公司項目經(jīng)理（在事故中受傷）指揮勞務(wù)人員對空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號制氧機操作室指揮的副廠(chǎng)長(cháng)，打電話(huà)通知3 200 m3制氧機停止使用外購液氧。21日零時(shí)10分，當維修人員拆人孔螺絲還剩2只時(shí)，突然火光一閃，隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場(chǎng)的53人中，死22人，傷24人，廠(chǎng)房不同程度倒塌，設備嚴重受損。

??? 二、事故原因

?? （1）直接原因

??? 經(jīng)專(zhuān)家組調查分析，公司1號1 500 m3室內制氧機燃爆事故現場(chǎng)，因同時(shí)具備助燃物、可燃物及著(zhù)火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機、空壓機油箱的油霧及油；著(zhù)火源為1號空壓機電機油浸紙動(dòng)力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產(chǎn)生火花，引燃油浸紙。

??? 液氧排放操作不當?？辗止ぃň谑鹿手兴劳觯┡欧乓貉鯐r(shí)操作不當，排放速度過(guò)快，造成檢修現場(chǎng)氧氣濃度過(guò)大又來(lái)不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)。直接為燃爆造成了一個(gè)要素（助燃物）。公司制氧廠(chǎng)《工藝監督管理辦法》規定，排液氧時(shí)，“應做到液體均衡蒸發(fā)”，因為排氧過(guò)快，沒(méi)有達到要求，而使氧氣積聚，來(lái)不及蒸發(fā)和散發(fā)。

??? （2）間接原因

??? 檢修前，制氧廠(chǎng)沒(méi)有按規定制定和報審《檢修安全報告書(shū)》，致使安全措施不落實(shí)，是釀成事故的重要原因。

??? 檢修前，制氧廠(chǎng)僅于8月10日編制了《設備檢修計劃表》，對檢修項目及時(shí)間作了安排，安全要求僅在表后的說(shuō)明中寫(xiě)了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專(zhuān)人負責施工安全”。而《檢修安全報告書(shū)》至8月21日上午事故發(fā)生后才由車(chē)間擬寫(xiě)，制氧廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)簽字，但沒(méi)報公司審批。而按照要求，《檢修安全報告書(shū)》應提前一天報公司安環(huán)部、生產(chǎn)部。由于《檢修安全報告書(shū)》沒(méi)有及時(shí)制定，人員安排等就沒(méi)有具體的技術(shù)和安全要求。

??? 檢修現場(chǎng)組織指揮不嚴密，扒珠光砂人員進(jìn)入現場(chǎng)過(guò)早，是傷亡擴大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應在液氧排凈，人孔螺絲拆完后才進(jìn)入現場(chǎng)操作。如果扒珠光砂人員在人孔螺絲全部拆完后進(jìn)入現場(chǎng)，事故發(fā)生時(shí)他們就在廠(chǎng)外，就不會(huì )造成這么大的傷亡。