2006年4月22日上午8時(shí)，山東省東營(yíng)市某化學(xué)有限公司雙氧水車(chē)間的操作員張川和許平與操作員朱訓像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當他們巡檢完畢，準備離開(kāi)操作間時(shí)，突然聽(tīng)到操作間外傳來(lái)“咝咝”的聲音，接著(zhù)是一聲巨大的爆炸聲，頓時(shí)車(chē)間內濃煙滾滾。情急之下，張川和許平從窗口跳下，經(jīng)過(guò)雨棚落到地上，然后迅速離開(kāi)現場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)，有2名濟南工藝設備安裝公司的職工正在雙氧水車(chē)間4樓拆除墻外管道保溫腳手架，他們在逃離現場(chǎng)過(guò)程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。

　　大火燃起后，東營(yíng)市公安消防部門(mén)緊急調動(dòng)消防救援力量全力撲救。直到中午12時(shí)左右，大火才被全部撲滅。這起事故除造成1人死亡、1人受傷外，還使得氧化殘液分離器完全報廢，車(chē)間內各類(lèi)泵、容器10多臺(套)損毀，車(chē)間玻璃及其它輔助設備、設施遭到破壞，直接經(jīng)濟損失達302.63萬(wàn)元?；馂暮?，公司氯堿生產(chǎn)系統全面停產(chǎn)整頓。

　　事故原因

　　事故發(fā)生后，山東省安全生產(chǎn)監督管理局、省公安廳、省總工會(huì )和東營(yíng)市相關(guān)部門(mén)及有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家立即組成聯(lián)合調查組，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，對相關(guān)人員進(jìn)行了調查取證，經(jīng)過(guò)詳細的綜合分析，最終認定該事故是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”，系因違規操作所引起的責任事故。

　　聯(lián)合調查組在勘查事故現場(chǎng)中發(fā)現，雙氧水車(chē)間內氧化殘液分離器罐頂的放空閥是關(guān)閉的，而按照操作規程，氧化殘液分離器排液后必須打開(kāi)罐頂的放空閥，恰恰是由于放空閥關(guān)閉，造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時(shí)有效地卸壓，極度超壓后終致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的碎片同時(shí)擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線(xiàn)，致使氫化液氣分離器內的氫氣和氫化液噴出后發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車(chē)間的大面積火災。經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，聯(lián)合調查組得知，操作員朱訓把工作交接給操作員許平和張川之前，未按規定將分離器內的氧化殘液排空，而是準備交給許平和張川處理，但又沒(méi)有向他們交代清楚。接過(guò)工作后，張川想當然地認為朱訓肯定已將分離器內的氧化殘液排空，就未按規定打開(kāi)罐頂的放空閥，而與張川一同巡檢的許平既沒(méi)有去核實(shí)分離器內的氧化殘液是否排空，也沒(méi)有對張川未打開(kāi)放空閥提出疑義，最終導致了悲劇的發(fā)生。

　　隨著(zhù)調查的深入，聯(lián)合調查組還發(fā)現，有一些因素間接導致了事故的發(fā)生，并使得事故沒(méi)有及時(shí)得到控制。

　　從安全管理上，公司安全生產(chǎn)目標不明確，沒(méi)有對安全生產(chǎn)責任制進(jìn)行層層分解，沒(méi)有把安全生產(chǎn)責任書(shū)的簽訂具體落實(shí)到班組和員工。

　　公司對員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現的“三違”現象監督不力、處理不嚴，致使員工缺乏嚴謹的工作態(tài)度、思想麻痹，交接班時(shí)沒(méi)有嚴格按照裝置規程進(jìn)行操作，又沒(méi)有認真進(jìn)行核實(shí)。

　　公司消防設備不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，沒(méi)有制訂全面、系統的應急救援預案，平時(shí)演練不夠，致使對突發(fā)事故無(wú)法采取有效的措施及時(shí)控制。

　　從生產(chǎn)裝置上，公司為了提高雙氧水的質(zhì)量和生產(chǎn)能力，對雙氧水裝置進(jìn)行技措改造，但是沒(méi)有按照《危險化學(xué)品安全管理條例》的要求報有關(guān)部門(mén)審批，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)裝置原設計單位的確認。

　　雙氧水裝置原設計單位對氧化殘液分離器的危險性認識不足，沒(méi)有在氧化殘液分離器上設計相應的壓力表和自動(dòng)卸壓裝置。

　　整改和預防措施

　　為防止同類(lèi)事故再次發(fā)生，公司采取了2項措施。第一，與雙氧水裝置原設計單位溝通，在氧化殘液分離器上設計安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時(shí)了解分離器內工作壓力的大小，或實(shí)現氧化殘液分離器自動(dòng)卸壓。第二，規范員工交接班工作，要求在工作交接時(shí)，上一班操作員把裝置的工作狀態(tài)向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當面核實(shí)裝置運行狀態(tài)，雙方要簽訂交接班記錄，以免留下隱患;而無(wú)論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時(shí)檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規定打開(kāi)罐頂的放空閥，防止氧化殘液分離器超壓而發(fā)生爆炸。

　　有關(guān)監管部門(mén)給企業(yè)領(lǐng)導層提出了一系列的要求:

　　1.全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制

　　層層分解責任制，具體落實(shí)到每個(gè)管理層領(lǐng)導直至企業(yè)各個(gè)班組、員工，并建立嚴格的獎懲考核制度，進(jìn)一步完善安全組織機構;加強培訓，強化安全管理人員、危險化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象發(fā)生。

　　2.進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規章制度

　　全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類(lèi)安全操作規程，加強設備的監控管理，嚴格執行作業(yè)現場(chǎng)巡檢制度。

　　3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作

　　嚴格落實(shí)各項交接內容，包括各種操作規程檔案、工具數量和質(zhì)量情況、設備裝置獨有的性能特征、事故隱患規律、維護經(jīng)驗和技術(shù)等，使員工做到認真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發(fā)生。

　　4.加強消防隊伍建設和業(yè)務(wù)培訓

　　完善各項消防設施，全面提高企業(yè)員工的自防自救能力。根據企業(yè)發(fā)展狀況，及時(shí)修訂危險化學(xué)品事故應急救援預案，并定期組織員工進(jìn)行演練，增強企業(yè)的應急救援能力(文中人名為化名)。