2004年10月27日，某公司煉油廠(chǎng)硫磺回收車(chē)間發(fā)生重大火災爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失192萬(wàn)元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責任事故，也是集團公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來(lái)了災難，也給企業(yè)造成了嚴重的負面影響，教訓十分深刻，代價(jià)十分慘痛。事過(guò)一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

　　一、事故的經(jīng)過(guò)

　　2004年10月20日，某公司煉油廠(chǎng)硫磺回收車(chē)間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開(kāi)裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復生產(chǎn)，煉油廠(chǎng)把修復工作委托給大慶石化總廠(chǎng)工程公司第一安裝工程公司。修復過(guò)程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線(xiàn)拆除。

　　10月27日8時(shí)，施工人員在車(chē)間的指導配合下，用吊車(chē)將連接V402和V406的管線(xiàn)吊起，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車(chē)間用氮氣對該管線(xiàn)進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車(chē)間開(kāi)具了用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車(chē)間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂的氣焊工。同時(shí)，車(chē)間設備主任、設備員、監火員和操作工也到了V402罐頂。9時(shí)40分左右，開(kāi)始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著(zhù)火。

　　公司立即啟動(dòng)了事故應急預案，展開(kāi)撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導致2人當場(chǎng)死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內找到。

　　二、事故原因

　　黑龍江省、股份公司事故調查組分別對事故原因進(jìn)行了調查。V402罐爆炸的原因是：罐內的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線(xiàn)根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線(xiàn)作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。

　　“10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過(guò)程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責任事故。主要原因有：

　　lV403罐頂開(kāi)裂，沒(méi)有查清原因就急于組織修復。

　　l《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價(jià)存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。

　　l違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線(xiàn)進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開(kāi)具用火作業(yè)票。

　　l安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監督管理不到位，一系列“三違”行為沒(méi)有得到有效監督：

　　1、10月24日，在V403罐內物料尚未倒空情況下，車(chē)間組織施工單位在現場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準備工作。

　　2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車(chē)間就開(kāi)出“V403罐內有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內作業(yè)。

　　3、10月27日開(kāi)具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過(guò)規定時(shí)限。

　　4、所有作業(yè)準備都是針對V403罐所做的，而現場(chǎng)作業(yè)是在V402。

　　5、吊車(chē)違章吊拉V402與V406罐連接管線(xiàn)加裝盲板。

　　6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監督都沒(méi)有進(jìn)行有效查驗。

　　事故的間接原因還有：

　　工程施工質(zhì)量不合格而沒(méi)有驗收出來(lái)，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不合格。

　　脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當。

　　大幅度更換一線(xiàn)管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責不清。

　　三、事故責任人的處理情況

　　公司和煉油廠(chǎng)黨政主要領(lǐng)導，分管生產(chǎn)、設備領(lǐng)導，相關(guān)部門(mén)和車(chē)間相關(guān)責任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過(guò)2人、記大過(guò)7人、撤職5人、追究刑事責任1人。