??????北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分（土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分），一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項目部在進(jìn)行井架改造中發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接經(jīng)濟損失151萬(wàn)元。
??????? 統計屬別：礦建施工
??????? 發(fā)生時(shí)間：北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分（土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分）
??????? 發(fā)生地點(diǎn)：宗古爾達克市（ZONGULDAK）克力米力鎮（KILIMILI）卡拉洞（KARADON）煤礦新副井井筒及工業(yè)廣場(chǎng)內
??????? 事故類(lèi)別:瓦斯爆炸
??????? 事故性質(zhì):這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責任事故
??????? 嚴重級別：重大事故
??????? 經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失151萬(wàn)元
??????? 死者簡(jiǎn)況：陳某，男，42歲，技師，項目部副經(jīng)理，三級安全教育
??????? 季某，男，38歲，技工，三級安全教育
??????? 黃某，男，34歲，技工，三級安全教育
??????? 楊某，男，32歲，技工，三級安全教育
??????? 劉某，男，31歲，技工，三級安全教育
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 2004年3月2日井筒施工到底，9日開(kāi)始拆除井內管路并提升吊盤(pán)，11日8時(shí)，由于井筒上部鐵質(zhì)風(fēng)筒彎頭影響吊盤(pán)上提，于是將鐵彎頭割破，致使整個(gè)井筒無(wú)法進(jìn)行正常通風(fēng)，并且之后一直未安排予以恢復。
??????? 16日8時(shí)班，在現場(chǎng)井口外圍工作的人員有：機加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人，另有11人在井架上改裝天輪平臺。9時(shí)50分左右，完成井架天輪平臺改造后，楊某、吳連興、潘有明、賈國占4人下到離地面15m高的翻矸臺準備切割橫梁，劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺接照明燈，張乃秋副經(jīng)理帶領(lǐng)其余人員回到地面。約10時(shí)30分，楊某開(kāi)始切割橫梁，氣割產(chǎn)生的熔渣穿過(guò)鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下，引起井筒內積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸，氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護板，此時(shí)井架上的吳連興、潘有明、賈國占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難；楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺，井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓，該5人被迅速送往醫院，經(jīng)醫治無(wú)效先后死亡。
??????? 二、事故原因分析
??????? （一）直接原因
??????? 井筒停風(fēng)以致瓦斯積聚超限，氧氣切割井架二層平臺橫梁時(shí)，熔渣落入井下，導致井筒內部發(fā)生瓦斯爆炸。
??????? （二）間接原因
??????? 1、在礦建與安裝工序的轉換中，缺乏應有的安全技術(shù)措施，安全責任制不落實(shí)。
??????? 2、干部違章指揮，不講科學(xué)，盲目安排生產(chǎn)。
??????? 3、工程接近后期，工人在國外施工長(cháng)達兩年，第一批20人已于3月12日回國，歸家心切，工作積極性高，放松了安全警惕。
??????? 4、通風(fēng)瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實(shí)。項目部未設專(zhuān)職瓦斯檢查員，由跟班隊長(cháng)兼職，但均為無(wú)證上崗；瓦斯檢查次數與地點(diǎn)、使用儀器種類(lèi)均有不 符合規程要求, 并且也未建立和執行瓦斯日報制度； 項目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風(fēng)機實(shí)際供風(fēng)量等技術(shù)數據；地面設置的建井用通風(fēng)機未設專(zhuān)職人員進(jìn)行管理，并不按規定進(jìn)行開(kāi)、停操作,通風(fēng)機無(wú)實(shí)際運行記錄臺賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業(yè)時(shí)曾發(fā)生過(guò)一次瓦斯燃燒事故，幸未傷及現場(chǎng)人員。但事故追查處理不徹底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8時(shí)班切割井口處鐵質(zhì)風(fēng)簡(jiǎn)彎頭沒(méi)有事先制定技術(shù)措施，事后也沒(méi)有組織恢復井筒通風(fēng)工作,造成從11日8時(shí)班至16日事故發(fā)生時(shí)井筒長(cháng)時(shí)間停風(fēng),是瓦斯積聚的主要原因。
??????? 5、機電管理工作存在嚴重漏洞。在安裝準備期間未執行井口用火、金屬切割和焊接作業(yè)請示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業(yè)人員不具備規定資格，在明知井筒長(cháng)時(shí)間停風(fēng)的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺橫梁作業(yè),且未按規程要求采取安全防護技術(shù)措施,導致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發(fā)生事故。
??????? 6、無(wú)安全技術(shù)措施。未根據《煤礦安全規程》和《安裝施工組織設計》組織編寫(xiě)安裝作業(yè)規程與安全技術(shù)措施、未按規定進(jìn)行全員安裝培訓,安排掘進(jìn)工從事與安裝有關(guān)的多項準備作業(yè)。
??????? 7、該項目安全生產(chǎn)組織管理松懈,安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。
??????? 一是通風(fēng)、瓦斯、機電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現象；二是對跟班安全檢查員未曾組織其進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓學(xué)習，也未曾提出過(guò)明確的工作要求；三是安裝準備期間管理缺位,主要負責人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時(shí)、徹底消除的主要原因。
??????? 8、重生產(chǎn)輕安全，安全意識不強。在井筒施工從掘進(jìn)到安裝的工程轉換之時(shí)，項目部干部職工因長(cháng)期在外急于回國,爭時(shí)間搶進(jìn)度，導致安全意識淡薄。在沒(méi)有制定任何安全技術(shù)措施的情況下違章指揮、違章操作現象嚴重。項目部干部安全意識極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機會(huì )。
??????? 9、各級管理部門(mén)對于國外項目的困難和特殊性認識不足、未能組織研究制訂專(zhuān)門(mén)有效的安全管理辦法。安全生產(chǎn)宣傳教育和安全生產(chǎn)監督管理力度嚴重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。
??????? 三、事故教訓和防范措施
??????? (一)要認真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓,提高認識,牢固樹(shù)立安全責任重于泰山的觀(guān)念,嚴格執行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規。
??????? (二)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,加強項目的安全生產(chǎn)管理。將各項安全技術(shù)措施落到實(shí)處；對各類(lèi)隱患進(jìn)行及時(shí)認真整改，加強現場(chǎng)管理；嚴格勞動(dòng)組織，三個(gè)安裝班要設立專(zhuān)職安監員跟班監督檢查,并及時(shí)匯報當班安全狀況,杜絕交叉作業(yè)和安全責任制不落實(shí)的現象發(fā)生；嚴格按作業(yè)規程進(jìn)行作業(yè)。
??????? (三)加強技術(shù)管理，堅持一工程一措施。嚴格按照《三大規程》編制安全技術(shù)措施，做好審批和貫徹，嚴格履行簽字手續。特別要注重開(kāi)、峻工和工程（隊伍、人員）轉換階段的安全管理工作，重點(diǎn)環(huán)節必須有專(zhuān)職安全管理人員盯在施工現場(chǎng)。