??????? 1．事故經(jīng)過(guò)
??????? 2001年3月13日，美國喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)奧古斯塔工廠(chǎng)）發(fā)生一起爆炸事故，并引發(fā)大火，造成3名工人當場(chǎng)死亡。
??????? 3月13日，奧古斯塔的3名工人在打開(kāi)裝有熱熔塑料工藝儲槽的端蓋過(guò)程中不幸遇難，原因是他們不知道儲槽內是有壓力的，部分螺栓被拆掉的端蓋突然迸發(fā)并噴出熱熔塑料導致工人的死亡，噴射出的能量造成鄰近的管線(xiàn)斷裂，管線(xiàn)內流出的熱液體被引燃，釀成火災。
??????? 2．事故原因
??????? 2.1根本原因
??????? （1）BP-阿莫科集團公司，作為Amodel的生產(chǎn)工藝開(kāi)發(fā)者，沒(méi)有通過(guò)全面審查工藝設計來(lái)發(fā)現化學(xué)反應的危險，無(wú)論是BP-阿莫科集團公司的研發(fā)部門(mén)，還是工藝設計部門(mén)都沒(méi)有明確的系統化的程序來(lái)鑒別和控制源于副反應或缺少控制的反應危險。
??????? （2）奧古斯塔工廠(chǎng)沒(méi)有實(shí)施為改正設計缺陷而進(jìn)行的全面審查過(guò)程。
??????? 1）奧古斯塔工廠(chǎng)是第一家唯一進(jìn)行Amodel商業(yè)生產(chǎn)的廠(chǎng)家，在運行過(guò)程中聚合物回收槽的許多設計缺陷問(wèn)題明顯地暴露出來(lái)，運行管理部門(mén)沒(méi)有確保缺陷按時(shí)得到改正。
??????? 2）工人沒(méi)能遵循已有的鎖斷/掛牌及設備拆開(kāi)的公司制度，因為聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨礙他們確認槽內壓力的存在。
??????? 3）以前出現的滿(mǎn)槽事故及塑料被夾帶進(jìn)入連接管內均表明回收槽過(guò)小，不能處理可見(jiàn)的生產(chǎn)異常。
??????? 4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
??????? （3）奧古斯塔工廠(chǎng)的事故和未遂調查系統沒(méi)有充分地鑒別出原因或相關(guān)的危險，而若想改進(jìn)導致事故重復發(fā)生的系統設計上和操作上的缺陷卻需要這些信息。
??????? 1）沒(méi)有研究出合理的技術(shù)理論來(lái)解釋廢塑料的自燃，以及為何大量的廢塑料噴射出來(lái)。
??????? 2）有一定趨勢的事故和未遂事故被當作單個(gè)獨立的事件，管理部門(mén)沒(méi)有一個(gè)審查系統可以用來(lái)發(fā)現這種趨勢和特性。
??????? 3）聚合物回收槽被充滿(mǎn)過(guò)。導致在一次事故中排放管被堵塞，之后卻沒(méi)有制定有效的應對措施以防止事故再次發(fā)生。
??????? 4）擠塑機內好幾次著(zhù)火，卻沒(méi)有制定出有效的應對措施。
??????? 2.2 間接原因
??????? （1）Amodel生產(chǎn)工藝的危險分析不足且不完整。
??????? 1）在最終設計階段危險分析中，沒(méi)有發(fā)現化學(xué)反應的危險，如副反應。
??????? 2）在設計和施工階段進(jìn)行的危險分析期間，擠塑機的運行以及它對其他生產(chǎn)過(guò)程的總體影響沒(méi)有得到足夠的審查。
??????? 3）聚合物回收槽可能被充滿(mǎn)的情況沒(méi)有被鑒別出來(lái)。