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冷水江市渣渡鎮木瓜煤礦“2013.11.14”較大瓦斯爆炸事故(瞞報)調查報告

 2013年11月14日13時(shí)10分,冷水江市渣渡鎮木瓜煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)木瓜煤礦)發(fā)生一起較大瓦斯爆炸事故,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失622萬(wàn)元。該起事故被企業(yè)瞞報,經(jīng)群眾舉報后核實(shí)。
  依據國家有關(guān)法律法規和湖南省人民政府有關(guān)領(lǐng)導要求,2014年4月28日成立了由婁底市人民政府副市長(cháng)尹華凱為組長(cháng),湖南煤礦安全監察局婁底監察分局及婁底市監察局、安監局、煤炭局、公安局、總工會(huì )和冷水江市人民政府有關(guān)負責同志等參加的婁底市人民政府冷水江市渣渡鎮木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故(瞞報)調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),邀請婁底市人民檢察院派員參加了事故調查工作,并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。2014年5月7日,事故調查組召開(kāi)第一次全體會(huì )議對事故調查處理工作再次進(jìn)行安排和部署。
  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和技術(shù)分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
  一、礦井基本情況
 ?、宓V井概況。
  木瓜煤礦位于冷水江市渣渡鎮木瓜村境內,設計生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年,事故發(fā)生時(shí),其采礦許可證(證號C4300002009091120038011)、礦長(cháng)資格證(證號:43090433)、礦長(cháng)安全資格證(證號:43090433MA)已過(guò)有效期。
  木瓜煤礦開(kāi)采渣渡礦區利民井田石炭系測水組煤層,3煤為唯一可采煤層,屬煤與瓦斯突出礦井。
  木瓜煤礦屬股份制企業(yè),共有10人出資2915.8萬(wàn)元:謝弟華968.8萬(wàn)元,王小華380萬(wàn)元,譚田青347萬(wàn)元,顏復德312萬(wàn)元,李應生250萬(wàn)元,高正民180萬(wàn)元,高智軍149萬(wàn)元,李洪福123萬(wàn)元,王在共106萬(wàn)元,張學(xué)中 100萬(wàn)元。
 ?、娴V井安全生產(chǎn)管理情況。
  木瓜煤礦由謝弟華任法人代表兼礦長(cháng),并配備了安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、技術(shù)負責人、防突副礦長(cháng)和機電副礦長(cháng)等安全生產(chǎn)管理人員。2013年6月17日,該礦被冷水江市煤炭局責令停產(chǎn)整頓,至事故發(fā)生前尚未解除停產(chǎn)整頓。2013年9月28日,采礦許可證過(guò)期后,冷水江市國土資源局責令木瓜煤礦停止一切采掘作業(yè)活動(dòng),并通知冷水江市公安局暫?;鸸ぎa(chǎn)品供應和封存其未使用火工產(chǎn)品。2013年7月5日,針對木瓜煤礦不執行停產(chǎn)整頓指令,違法組織生產(chǎn),冷水江市煤炭局向冷水江市人民政府提請關(guān)閉木瓜煤礦。2013年7月9日,冷水江市人民政府副市長(cháng)段平屏批示是否關(guān)閉待省煤炭政策明朗后再做決定。冷水江市人民政府市長(cháng)何志光批示按照段平屏意見(jiàn)處置。冷水江市公安局在收到《關(guān)于請暫停向木瓜煤礦供應火工產(chǎn)品的函》(冷國土函【2013】57號)后,9月30日對木瓜煤礦的爆炸產(chǎn)品庫房的火工產(chǎn)品進(jìn)行了登記、封存,但未對井下剩余的火工產(chǎn)品進(jìn)行封存。直至2014年3月21日根據冷水江市國資函【2014】11號啟封。2013年6月-11月,木瓜煤礦共生產(chǎn)原煤23232.64噸。
 ?、绲V井生產(chǎn)系統。
  礦井采用斜井開(kāi)拓。布置有主斜井、行人井和風(fēng)井3個(gè)井筒。礦井設計布置+80m水平共劃分兩個(gè)上山采區開(kāi)采,其中東翼為11采區,西翼為12采區。事故前礦井的采掘工作面主要分布在+160m、+110m和+80m。采用中央并列式通風(fēng)方式,機械抽出式通風(fēng)方法。地面風(fēng)井安裝有2臺FBCZ-4-№12A型軸流式通風(fēng)機,配套電動(dòng)機功率37kw,其中1臺運行,1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)984m3/min。掘進(jìn)工作面通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式送風(fēng)。礦井安裝有KJ-95型安全監測系統,監控系統不能夠與冷水江市煤炭局監控中心聯(lián)網(wǎng)。
 ?、枋鹿实攸c(diǎn)概況。
  事故發(fā)生在+160m區段西翼運輸巷距離五石門(mén)10m處。
  礦井在+160m區段西翼共布置有五個(gè)石門(mén),往西依次為一、二、三、四、五石門(mén)。其中一石門(mén)、二石門(mén)已經(jīng)開(kāi)采完畢,三石門(mén)和四石門(mén)之間布置有1632工作面,五石門(mén)事故前在安排掘進(jìn)。礦井在+160m區段西翼沒(méi)有布置專(zhuān)用回風(fēng)巷。
  五石門(mén)于2013年9月初開(kāi)工掘進(jìn),9月底揭開(kāi)煤層,揭示3煤層厚度1.0m,傾角約30O,揭開(kāi)煤層后停止掘進(jìn)。五石門(mén)開(kāi)掘前沒(méi)有采取瓦斯抽放等區域防突措施。11月12日,礦井經(jīng)研究恢復掘進(jìn),至事故前已掘進(jìn)巖巷22m,半煤巷3m。巖巷巷寬2.2m,
  巷高2.3m,為裸體巷道;半煤巷采用U型鋼支護,巷寬2.2m,巷高2.2m。
  五石門(mén)掘進(jìn)作業(yè)時(shí),由安裝在+160m西翼四石門(mén)風(fēng)門(mén)外的一臺2.2×2kw局部通風(fēng)機供風(fēng),風(fēng)筒為Φ300mm膠布風(fēng)筒,供風(fēng)距離150m;掘進(jìn)工作面的乏風(fēng)經(jīng)四石門(mén)、煤層回風(fēng)上山、+190m煤層回風(fēng)巷、+190m西石門(mén)、+190m總回風(fēng)巷,從風(fēng)井排出。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險救援情況
 ?、灏l(fā)生經(jīng)過(guò)。
  2013年11月14日早班(8時(shí)至16時(shí)),木瓜煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)蘇小波主持召開(kāi)了當班采掘工作面負責人參加的調度會(huì ),進(jìn)行了采、掘、修等作業(yè)安排。當班礦井共有下井人員26人:+190m回風(fēng)巷開(kāi)啟密閉3人;+160m西翼三石門(mén)工作面維護3人;+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)打鉆、放炮3人(10時(shí)出班);+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)出煤、矸4人(劉小桃、曾慶武、曾超光、楊進(jìn)文);+110m東翼三石門(mén)維修3人;+80m東翼一石門(mén)維修3人;+160m區段2.5t蓄電池電機車(chē)司機李伍初;+160m、+80m車(chē)場(chǎng)掛鉤工各1人;礦井東、西翼瓦斯檢查員各1人;帶班礦領(lǐng)導、生產(chǎn)副礦長(cháng)蘇小波;礦長(cháng)謝弟華。
  8時(shí)10分,蘇小波帶領(lǐng)在+190m回風(fēng)巷維修的3名作業(yè)人員下井進(jìn)行作業(yè)。10時(shí),維修完畢后3名作業(yè)人員出班升井。礦長(cháng)謝弟華到達+190m回風(fēng)巷,遇到蘇小波后便一起進(jìn)行檢查。
  10時(shí)45分,謝弟華、蘇小波來(lái)到+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面,看到作業(yè)人員正在用風(fēng)鉆打炮眼,已打好7個(gè)炮眼,孔深1.6m,蘇小波檢查當頭瓦斯濃度0.3%。隨后,2人分頭去其他地點(diǎn)進(jìn)行檢查。
  11時(shí),+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面派人到三石門(mén)工作面,說(shuō)要放炮了,工作面需撤人。蘇小波將工作面的作業(yè)人員撤出后,趕到五石門(mén)掘進(jìn)工作面檢查放炮前瓦斯濃度0.4%,然后撤至+160m西翼風(fēng)門(mén)外。11時(shí)10分,開(kāi)始利用原來(lái)剩余在礦井井下的爆炸材料放炮,但炮沒(méi)有響,便安排3名作業(yè)人員查找啞炮原因。蘇小波在放炮地點(diǎn)等了一會(huì )兒,便離開(kāi)到其他地點(diǎn)檢查。在+160m區段車(chē)場(chǎng),蘇小波碰到謝弟華,2人一起出井。
  11時(shí)20分,+160m西翼五石門(mén)排除啞炮故障后,放了班中炮。13時(shí)10分,機車(chē)司機違章將蓄電池電機車(chē)駛入+160m西翼運輸巷風(fēng)門(mén)以里的非全風(fēng)壓通風(fēng)巷道中,在距西五石門(mén)口10m處剎車(chē)時(shí)車(chē)輪與軌道產(chǎn)生火花,引燃了+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面實(shí)施爆破作業(yè)后涌入+160m西翼運輸巷的瓦斯,并引起瓦斯爆炸。
 ?、鎿岆U救援情況。
  13時(shí)12分,正在調度室休息的謝弟華聽(tīng)到地面配電房傳來(lái)一聲跳閘的聲音,便起身準備到配電房去查看,這時(shí)井口值班人員趕到調度室,說(shuō)井口有反風(fēng),而后,井下打電話(huà)報告井下停電了,謝弟華感覺(jué)井下可能出事了,便安排機電副礦長(cháng)謝建兵和電工李源聰下井查明斷電原因,同時(shí)要求調度員通知在家的礦領(lǐng)導下井救援,自己則先下井去搶救。
  13時(shí)20分,技術(shù)負責人李滿(mǎn)元接到事故報告后,攜帶自救器與已趕到井口的生產(chǎn)副礦長(cháng)蘇小波一起下井。兩人趕到+160m西翼風(fēng)門(mén)外,遇到謝弟華,謝弟華要求他們2人攜帶自救器進(jìn)行搶救,李滿(mǎn)元和蘇小波看到風(fēng)門(mén)被推到,安裝在風(fēng)門(mén)外的兩臺局部通風(fēng)機和開(kāi)關(guān)移位,風(fēng)筒脫落,其中一臺開(kāi)關(guān)上的電纜被拉出。風(fēng)門(mén)以里的風(fēng)筒成碎片狀,風(fēng)管、水管(均為塑膠管)被炸成長(cháng)度不等的多段,巷道內溫度很高,滿(mǎn)巷霧氣,能見(jiàn)度低。2人繼 續沿+160m西翼運輸巷往里搜索前行,在離五石門(mén)約10m處時(shí),發(fā)現一臺2.5t蓄電池電機車(chē)連接3輛空礦車(chē),機車(chē)和礦車(chē)東倒西歪,均已掉道。機車(chē)司機李伍初在機車(chē)右側,倒在巷道右幫,面微朝里,身上衣服全無(wú),頭發(fā)燒焦,已無(wú)生命特征。在五石門(mén)交叉點(diǎn)處,發(fā)現3名遇難者:曾慶武靠巷道右幫,頭朝外,仰臥在巷道中;楊進(jìn)文倒臥在軌道內,頭朝里,面向上,仰臥;劉小桃倒臥在軌道內,頭朝外,俯臥;3人身上衣服全無(wú),頭發(fā)燒焦,均已遇難。
  進(jìn)入五石門(mén)后,蘇小波攜帶的便攜式甲烷報警儀就發(fā)出報警聲(報警瓦斯濃度1%),2人繼續向里搜索前行,在五石門(mén)以里10m處,看到曾超光頭朝里,側臥,面朝巷道左幫,身上衣服全無(wú),頭發(fā)燒焦,已遇難。當頭煤矸呈炮后的堆積形態(tài),支設的5架U型鋼支架完好,無(wú)瓦斯動(dòng)力現象,這時(shí)蘇小波攜帶的便攜式瓦斯報警儀上顯示的甲烷濃度為4%(瓦斯報警儀最大量程),2人即向外撤離。
  2人撤至四石門(mén)向正在接風(fēng)筒的礦長(cháng)謝弟華匯報了偵察情況,并告知5名作業(yè)人員全部遇難。
  三、事故瞞報及核查情況
  14時(shí)40分,謝弟華升井后即要求+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面承包人王春清通知家為新化縣溫塘鎮晏家工作區的4名遇難者家屬,由股東李應生召集股東并通知冷水江市渣渡鎮木瓜村遇難者李伍初的家屬參與善后處理。17時(shí),李應生開(kāi)車(chē)喊上股東譚田青、王小華、李洪福等一起到漣源市三間房賓館,開(kāi)了房間并預定了會(huì )議室。至19時(shí),5名遇難者家屬及村干部100余人陸續趕到三間房賓館參與善后處理。善后處理談判由木瓜煤礦股東與家屬代表分頭進(jìn)行,至2013年11月15日14時(shí),礦方與楊進(jìn)文、曾慶武、曾超光3名遇難者家屬談妥以109萬(wàn)元私了,先期支付89萬(wàn)元,留余20萬(wàn)元于2014年2月28日前支付到位,由3名遇難者的家屬將尸體從煤礦拉走。至2013年11月16日16時(shí),礦方分別于劉小桃、李伍初2名遇難者家屬談妥分別以119萬(wàn)元和123萬(wàn)元私了,同樣協(xié)商留余20萬(wàn)元于2014年2月28日前支付到位,由2名遇難者的家屬將尸體從木瓜煤礦拉走。善后處理工作得到了冷水江市渣渡鎮木瓜村黨支部書(shū)記李洪吉和新化縣溫塘鎮晏家村黨支部書(shū)記張書(shū)娥的積極配合和協(xié)調。11月17日,謝弟華組織股東及安全管理人員召開(kāi)會(huì )議,考慮到上報事故會(huì )導致木瓜煤礦被關(guān)閉、相關(guān)責任人員被追責,會(huì )上大家統一口徑瞞報該起事故。
  2013年11月15日起,有關(guān)部門(mén)陸續接到群眾舉報,冷水江市人民政府成立了事故舉報信息核查組進(jìn)行核查,但由于沒(méi)有5名遇難者確切名單,遇難者家屬由于尚有20萬(wàn)賠償金被煤礦扣押未支付,核查工作未取得突破。2014年3月20日,湖南省人民檢察院接到群眾舉報并經(jīng)過(guò)調查,向湖南省人民政府報告了關(guān)于木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故相關(guān)情況,湖南省安委會(huì )、婁底市人民政府迅速責成冷水江市人民政府重啟核查。2014年4月17日,冷水江市召開(kāi)核查會(huì )議再次組織對木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故舉報信息的核查。2014年4月27日,冷水江市人民政府向婁底市安全生產(chǎn)委員會(huì )上報了核查報告,確認木瓜煤礦發(fā)生了一起死亡5人的瓦斯爆炸事故,5名遇難者分別為:李伍初、劉小桃、曾超光、楊進(jìn)文、曾慶武。
  四、事故原因和性質(zhì)
 ?、逯苯釉?。
  +160m西翼五石門(mén)區域未按照防突規定的要求實(shí)施防突措施,+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面放炮后瓦斯聚積達到燃燒、爆炸濃度;機車(chē)司機違章將蓄電池電機車(chē)駛入+160m西翼運輸巷風(fēng)門(mén)以里的非全風(fēng)壓通風(fēng)巷道中,電機車(chē)制動(dòng)火花引燃瓦斯后引起瓦斯爆炸。
 ?、骈g接原因。
  1.木瓜煤礦不執行監管指令,違法生產(chǎn)。
 ?、拍竟厦旱V停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)。木瓜煤礦采礦許可證過(guò)期,被責令停產(chǎn)整頓,但木瓜煤礦拒不執行監管指令,違法安排石門(mén)掘進(jìn),組織生產(chǎn)。
 ?、颇竟厦旱V通風(fēng)系統不完善。一是+160m區段西翼沒(méi)有布置專(zhuān)用回風(fēng)巷。二是+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面使用的局部通風(fēng)機送風(fēng)距離遠,功率小,風(fēng)量達不到要求。
 ?、悄竟厦旱V放炮管理混亂。一是礦井井下未設置爆炸材料庫房,但存放了一定的炸藥和雷管。二是礦井違反有關(guān)規定,在石門(mén)揭煤時(shí)違規班中放炮。三是礦井沒(méi)有落實(shí)“一炮三檢”制度,+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面放炮后,在未檢查瓦斯的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)。
 ?、饶竟厦旱V安全管理混亂。一是事故當班帶班礦領(lǐng)導、生產(chǎn)副礦長(cháng)蘇小波提前出班。一是+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面沒(méi)有安排專(zhuān)職瓦斯檢查工。三是違規將蓄電池電機車(chē)駛入未形成負壓通風(fēng)的+160m西翼四、五石門(mén)之間運輸巷。四是+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面班組長(cháng)未攜帶便攜式甲烷報警儀。五是蓄電池電機車(chē)沒(méi)有設置車(chē)載式甲烷斷電儀或便攜式甲烷檢測報警儀。六是+160m西翼五石門(mén)掘進(jìn)工作面沒(méi)有編制作業(yè)規程及專(zhuān)項防突措施。
 ?、赡竟厦旱V監控系統不完善。一是+160m區段西翼1632機巷、1632風(fēng)巷,四石門(mén)和五石門(mén)各安裝了一臺甲烷傳感器,數量不足。二是監控系統經(jīng)常損壞,傳感器無(wú)校調記錄,無(wú)法做到有效監控。
 ?、誓竟厦旱V安全培訓不到位。職工缺乏安全意識,違章冒險作業(yè)。
  2.地方政府的安全生產(chǎn)監管責任不落實(shí)。
 ?、爬渌性涉側嗣裾?。沒(méi)有采取有效措施督促木瓜煤礦停產(chǎn)到位,沒(méi)有制止木瓜煤礦違法生產(chǎn)行為。駐礦制度落實(shí)不到位,駐礦人員脫崗,未及時(shí)安排人員替崗。安全檢查不細不認真,沒(méi)有發(fā)現木瓜煤礦存在的通風(fēng)系統不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患并督促整改落實(shí)。
 ?、评渌忻禾烤?。沒(méi)有采取有效措施督促木瓜煤礦停產(chǎn)整頓到位,打非治違工作不力。沒(méi)有對木瓜煤礦存在的不執行監管指令、違法組織生產(chǎn)等安全隱患立案查處。安全檢查不細不認真,沒(méi)有查處并督促木瓜煤礦整改存在的通風(fēng)系統不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患。
 ?、抢渌袊临Y源管理局。木瓜煤礦采礦許可證過(guò)期,對該礦存在的違法行為打擊力度不夠。
 ?、壤渌泄簿?。沒(méi)有對井下剩余的火工產(chǎn)品進(jìn)行封存,地面火工產(chǎn)品封存后沒(méi)有清點(diǎn)火工產(chǎn)品數量。
 ?、衫渌腥嗣裾?。對安全生產(chǎn)工作要求不嚴,部署開(kāi)展打非治違工作不力。
 ?、缡鹿市再|(zhì)。
  經(jīng)調查認定,冷水江市渣渡鎮木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故為責任事故,并被木瓜煤礦瞞報。