武岡市晏田鄉蕉林村“12·18”非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調查報告
2014年12月18日10時(shí)50分,湖南省邵陽(yáng)市武岡市安樂(lè )鄉東莊村村民熊?chē)驄D在武岡市晏田鄉蕉林村4組村民周維國家中非法組織生產(chǎn)爆竹過(guò)程中發(fā)生一起較大火藥爆炸事故,導致4人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失38萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,省委省政府領(lǐng)導高度重視。省、市各級領(lǐng)導同志分別作出指示批示,要求全力開(kāi)展救援工作,千方百計救治傷員,盡快查明事故原因,依法嚴肅處理,深刻吸取事故教訓,切實(shí)加強對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監管,嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。國務(wù)院安委辦于2014年12月25日對本次事故下發(fā)了跟蹤督辦通知書(shū),湖南省安委辦于2014年12月30日對本次事故掛牌督辦。武岡市政府接到事故報告后立即啟動(dòng)事故應急救援預案,迅速開(kāi)展事故救援和善后處理等工作。
??? 依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)的規定,2014年12月19日,邵陽(yáng)市人民政府批準成立了武岡市晏田鄉蕉林村“12·18” 非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),邵陽(yáng)市安監局、邵陽(yáng)市監察局、邵陽(yáng)市公安局、邵陽(yáng)市總工會(huì )、武岡市人民政府等單位派員組成事故調查組,事故調查組依法邀請邵陽(yáng)市人民檢察院派員參加事故調查。
??? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故的原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下。
??? 一、基本情況
??? (一)非法生產(chǎn)情況
??? 熊?chē)?、潘雪梅夫婦2014年10月份在武岡市安樂(lè )鄉從事爆竹非法生產(chǎn),因政府打擊,于2014年12月份流竄至該市晏田鄉蕉林村四組周維國家中組織生產(chǎn)。雇傭熊細梅、許世連、劉香姣三人,每天熊?chē)萌喣ν熊?chē)接送作業(yè)人員上下班,八點(diǎn)開(kāi)始作業(yè),下午五點(diǎn)鐘收工。熊?chē)任迦司丛谠摲课葑∷蕖?br>
??? 熊?chē)才判芗毭泛驮S世連在房屋東側一樓插引,劉香姣負責封口和成品打包裝車(chē),熊?chē)救嗽诜课菸鱾纫粯呛退幯b藥,潘雪梅負責搬運空餅和裝填好的藥餅,許世連負責插引和幫助熊?chē)Q(chēng)料及和藥裝藥。
??? (二)作業(yè)場(chǎng)所情況
??? 2014年11月中旬,熊?chē)群笕蔚轿鋵嘘烫镟l焦林村四組找到周維國及其家屬協(xié)商租用其老住宅事宜,12月初周維國同意將其老住宅出租給熊?chē)糜谏a(chǎn)爆竹(租金每月100元),但未簽訂租房協(xié)議,熊?chē)?2月8日開(kāi)始組織生產(chǎn)。
??? 周維國的老住宅坐北朝南,東邊是一條機耕道,西邊緊鄰其弟周維光二層磚瓦房;南邊是空坪與竹林,穿過(guò)竹林是三間磚瓦房,低于周維國屋3.8m;北邊為土坎,該老住宅2012年后一直空置,東西兩邊為臥室,樓頂鋪設木地板,中間堂屋樓層為水泥板,堂屋神龕后是通向二樓的樓梯間。熊?chē)庥煤?,考慮到電路不安全,將照明電路拆除,遇到陰雨天則使用礦燈用于照明。
??? 熊?chē)庥迷撟≌?,整修了東邊的機耕道,接通至水泥村道,該村道與219省道相通。熊?chē)脰|邊臥室用于插引、存放原材料和成品,西邊臥室裝藥,中間堂屋存放空筒,二樓用于生產(chǎn)作業(yè)人員就餐,人員做飯采用煤球火。
??? (三)有關(guān)單位和部門(mén)監管情況
??? 1.晏田鄉人民政府(以下簡(jiǎn)稱(chēng)晏田鄉政府)
??? 晏田鄉政府是負責本行政區域內打擊非法生產(chǎn)爆竹工作的責任主體,對本轄區內非法生產(chǎn)爆竹行為進(jìn)行打擊,并取締關(guān)閉到位,黨政負責人胡建飛負總責,分管安全工作的副鄉長(cháng)夏群芳具體負責抓落實(shí),安監站負責人劉師輝負責組織、協(xié)調、監督、檢查本轄區內各項安全生產(chǎn)管理工作,并具體負責安全生產(chǎn)的日常工作。經(jīng)調查:該鄉政府在打擊非法生產(chǎn)爆竹工作中沒(méi)有認真履行其主體責任,對所屬片區、村落開(kāi)展煙花爆竹“打非”工作流于形式,“打非治違”工作機制不完善。未按《湖南省“六打六治”打非治違專(zhuān)項行動(dòng)工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號)等文件要求,認真開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治專(zhuān)項行動(dòng),對事故發(fā)生負有直接監管不到位的責任。
??? 2.武岡市公安部門(mén)
??? 武岡市公安局及下屬鄉鎮派出所負責對轄區內爆竹運輸、燃放的管理,組織對沒(méi)收的爆竹進(jìn)行銷(xiāo)毀和處置,對非法違法生產(chǎn)、運輸、儲存爆竹等違法犯罪活動(dòng)依法進(jìn)行打擊。經(jīng)調查,武岡市公安部門(mén)對安全生產(chǎn)重視程度不夠,打非工作中未認真履行職責,沒(méi)有嚴格落實(shí)《湖南省“六打六治”打非治違專(zhuān)項行動(dòng)工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號)等文件和法律法規要求,對非法生產(chǎn)的打擊力度不夠,對非法生產(chǎn)制造火藥源頭未認真組織調查,致使安全隱患在鄉村長(cháng)期存在。安樂(lè )鄉派出所對熊?chē)?014年10月非法組織生產(chǎn)爆竹一案立案調查工作不嚴格,對熊?chē)`法犯罪行為未依法處理到位,導致熊?chē)?、潘雪梅夫婦繼續在晏田鄉蕉林村組織爆竹非法生產(chǎn),最后釀成事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有主要監管責任。
??? 3.武岡市安全生產(chǎn)監督管理局
??? 武岡市安全生產(chǎn)監督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)武岡市安監局)負責煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監督管理,參與打擊煙花爆竹非法違法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。經(jīng)調查,武岡市安監局參與打擊煙花爆竹非法生產(chǎn)工作力度不夠,專(zhuān)項整治工作不力,督促、指導全市打非治違工作措施不力,特別是對各鄉鎮落實(shí)煙花爆竹“打非”主體責任監督檢查不到位,對事故發(fā)生負有主要監管責任。
??? 4.武岡市人民政府煙花爆竹“打非”辦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“打非”辦)
??? 根據武岡市政府的統一部署安排,成立了煙花爆竹“打非”領(lǐng)導小組,毛善文任組長(cháng)。下設“打非”辦,并于2014年10月正式掛牌成立,由政府辦、公安、安監、工商等部門(mén)派人參加,下設有辦公室主任、指導員等職,具體負責轄區內非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)儲存煙花爆竹行為的綜合整治及專(zhuān)項行動(dòng)的組織和開(kāi)展。經(jīng)調查,“打非”辦未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“打非”主體責任,安全生產(chǎn)監管不到位,對全市煙花爆竹行業(yè)安全管理和隱患排查治理工作督促指導不力;對“打非”辦的成立政府沒(méi)有文件批復,只有會(huì )議記錄,職責不明,任務(wù)不清,“打非”辦工作人員均為兼職,致使全市煙花爆竹非法生產(chǎn)的行為在部分鄉鎮(村)長(cháng)期存在,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。
??? 二、 事故經(jīng)過(guò)、應急處置和善后處理情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 2014年12月18日,熊?chē)?、潘雪梅夫婦雇傭熊細梅、許世連、劉香姣三人租用閑置民房生產(chǎn)爆竹,上午10時(shí)50分,潘雪梅在搬運藥餅過(guò)程中,發(fā)生燃燒爆炸。
??? (二)事故應急處置情況
??? 事故發(fā)生后,武岡市全力以赴搶救傷員,安排專(zhuān)人切實(shí)作好善后處理和維穩工作,武岡市人民政府立即啟動(dòng)事故應急救援預案,公安、安監、消防等部門(mén)和晏田鄉政府有關(guān)人員及120急救隊伍趕赴現場(chǎng),10時(shí)53分,武岡市消防大隊接到報警,立即出動(dòng)三臺消防車(chē)輛,于11時(shí)13分到達晏田鄉蕉林村四組事故現場(chǎng)。分管安全的常務(wù)副市長(cháng)接到事故報告后,立即趕赴現場(chǎng)指揮搶險救援,并調動(dòng)挖掘設備配合消防部門(mén)搜救傷員。
??? 事發(fā)后省安監局、邵陽(yáng)市安監局分別派員趕赴現場(chǎng),指導事故處置和善后工作。通過(guò)搜救,在事故現場(chǎng)發(fā)現熊?chē)?、潘雪梅、熊細梅、許世連等4人已經(jīng)死亡,劉香姣受傷。傷者劉香姣被緊急送往武岡市人民醫院救治,身體狀況穩定。事故應急救援工作于18日15時(shí)13分結束。
??? (三)事故善后處置情況
??? 事故發(fā)生發(fā)后,武岡市政府成立了善后處理小組,經(jīng)與遇難人員家屬協(xié)商,善后工作得到妥善處理,當地社會(huì )秩序穩定。
??? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??? (一)事故直接原因
??? 熊?chē)?、潘雪梅非法組織爆竹生產(chǎn),潘雪梅在搬運爆竹半成品經(jīng)過(guò)堂屋時(shí)操作不當,引起燃燒爆炸。
??? (二)事故間接原因
??? 1.相關(guān)人員為非法生產(chǎn)提供便利條件。周維國出租房屋給熊?chē)怯糜诜欠ㄉa(chǎn)爆竹;程興友、楊姣嶼違法向熊?chē)峁┰牧下人猁}(低鉀)和空筒,支持其非法生產(chǎn)。
??? 2.蕉林村委安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。蕉林村民委員會(huì )(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蕉林村委)開(kāi)展打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹宣傳教育工作不到位,沒(méi)有嚴格按照安全生產(chǎn)責任制要求積極開(kāi)展非法生產(chǎn)線(xiàn)索摸排,未對非法生產(chǎn)農村家庭式作坊進(jìn)行地毯式的全面排查,排查工作不細致,不到位。