常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村“12·28”非法生產(chǎn)煙花爆竹較大爆炸事故調查報告
2013年12月28日7時(shí)28分,澧縣楊家坊鄉燕涔村境內尹開(kāi)釗等非法組織生產(chǎn)“笛音”(用笛音劑制成的帶有哨音效果的效果件)時(shí)發(fā)生爆炸事故,造成6人死亡,直接經(jīng)濟損失210萬(wàn)余元。
??????? 事故發(fā)生后,市委市政府領(lǐng)導高度重視,市委書(shū)記王群和市長(cháng)周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示;副市長(cháng)、市公安局長(cháng)胡丘陵帶領(lǐng)相關(guān)人員迅速趕赴現場(chǎng),指導事故搶險救援及善后處理工作。
??????? 依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)令第493號)等有關(guān)法律法規,12月28日,經(jīng)市政府批準并成立了由市安監局牽頭,市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和澧縣政府等單位組成的澧縣楊家坊鄉“12·28”非法生產(chǎn)煙花爆竹較大爆炸事故調查組,由市安監局副局長(cháng)陳宏元擔任事故調查組組長(cháng),市監察局副局長(cháng)袁萬(wàn)明、澧縣人民政府副縣長(cháng)劉輝為副組長(cháng),同時(shí),邀請市檢察院派員參與事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故的原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故發(fā)生地情況
??????? 1.非法生產(chǎn)情況:2013年12月24日,尹開(kāi)釗受尹華廷之邀,決定從事“笛音”非法生產(chǎn)。尹開(kāi)釗要高守文聯(lián)系一個(gè)房屋想用于生產(chǎn)“笛音”。12月25日,高守文與溫超玉、冉成林向高永枝、黃作玉夫婦提出租用其位于燕涔村7組的閑置的老屋,兩人均表示同意。溫超玉、冉成林、尹開(kāi)釗、尹華廷查看現場(chǎng)后要求更換電線(xiàn)。26日上午,高永枝請電工將電線(xiàn)重新安裝,尹開(kāi)釗與尹華廷用一輛白色面包車(chē)分別將電動(dòng)機、液壓機以及原材料(約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀)運入現場(chǎng),隨即溫超玉、冉成林二人負責連接好線(xiàn)路,開(kāi)始調試機器。12月27日,尹華廷、溫超玉、冉成林邀集黃學(xué)淑和庹先迪在現場(chǎng)開(kāi)始生產(chǎn)“笛音”,由尹華廷、黃學(xué)淑、庹先迪負責拌藥,冉成林、溫超玉負責壓餅。
??????? 2.作業(yè)場(chǎng)所情況:作業(yè)場(chǎng)所位于常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組,是高永枝、黃作玉夫妻閑置老屋,墻體為土磚結構,坐南朝北一共三間,總面積約90平方米。西邊為偏屋,中間為正屋,東邊為堂屋,每間屋面積大小相等約為30平方米。偏屋被分隔成三間,為臥室和雜物間,正屋分隔成兩間,其中后半間用于安裝液機、前半間用于堆放半成品,堂房堆放原材料。
??????? (二)有關(guān)人員基本情況
??????? 1、尹開(kāi)釗,男,44歲,湖南省常德市臨澧縣九里鄉泉水村2組人,無(wú)業(yè)。先后4次因盜竊罪被判刑合計14年,因2次銷(xiāo)贓被勞教合計4年,系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者。
??????? 2、黃作玉,女,57歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。(已刑拘)
??????? 3、高永枝,男,60歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。(已刑拘)
??????? 4、溫超玉,女,49歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人,與冉成林系夫妻關(guān)系,系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。(事故中死亡)
??????? 5、冉成林,男,52歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。(事故中死亡)
??????? 6、黃學(xué)淑,女,73歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。(事故中死亡)
??????? 7、尹華廷,男,29歲,湖南省常德市臨澧縣九里鄉泉水村9組人,尹開(kāi)釗的外甥,系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者、工人。(事故中死亡)
??????? 8、庹先迪,男,73歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。(事故中死亡)
??????? 9、庹先梅,男,77歲,系澧縣楊家坊鄉燕涔村二組人,事故中因房屋坍塌死亡。
??????? 10、高守文,男,47歲,湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人,系此次非法生產(chǎn)“笛音”場(chǎng)所聯(lián)系人。(公安機關(guān)高守文不構成刑事犯罪,故不予處罰)
??????? (三) 有關(guān)監管部門(mén)監管情況
??????? 1.楊家坊鄉人民政府應正確履行安全生產(chǎn)監管工作職責,成立并領(lǐng)導安全生產(chǎn)委員會(huì )工作。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現:該鄉年初對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了安排部署,明確了由鄉黨委書(shū)記、鄉長(cháng)全面負責、副鄉長(cháng)直接負責全鄉安全生產(chǎn)工作,建立了安監站負責安全監管和信息摸排、派出所負責打擊取締的“打非治違”工作機制,但未建立安全生產(chǎn)工作例會(huì )制度、未制定上報重大安全事故應急處理預案、未建立非法生產(chǎn)窩點(diǎn)和從業(yè)人員動(dòng)態(tài)管理檔案;全年僅配合參與和獨自開(kāi)展打非行動(dòng)各一次,未按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)煙花爆竹行為的通知》的要求,對排查出的安全生產(chǎn)隱患未認真排除,對發(fā)現的非法生產(chǎn)情況未及時(shí)處理和上報。
??????? 2. 澧縣安監局應對本行政區域內安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監督管理,指導、協(xié)調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關(guān)部門(mén)積極開(kāi)展煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)隱患排查和打非治違工作。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現:澧縣安監局負責打非治違辦公室的日常工作,但履責不到位,沒(méi)有認真督促、指導鄉鎮開(kāi)展煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)線(xiàn)索摸排,也沒(méi)有積極協(xié)調、督促有關(guān)部門(mén)深入開(kāi)展對煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為打擊取締行動(dòng)。沒(méi)有督促有關(guān)部門(mén)對非法生產(chǎn)煙花爆竹原輔材料來(lái)源進(jìn)行追查。
??????? 3.澧縣公安局應在當地人民政府的統一組織領(lǐng)導下,會(huì )同縣安監、工商、質(zhì)監等有關(guān)部門(mén)建立聯(lián)合執法機制,依法打擊和取締煙花爆竹非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、存儲行為。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現:澧縣公安局在打非工作中不積極認真履行職責,對制造煙火藥的材料源頭管控沒(méi)有建立有效機制,沒(méi)有建立打非治違行動(dòng)資料;對非法生產(chǎn)的打擊缺乏溝通與協(xié)作,被動(dòng)參與全縣部署的打擊非法生產(chǎn)行動(dòng);對非法生產(chǎn)的打擊缺乏力度,按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)煙花爆竹行為的通知》規定,多次違法行為和超過(guò)3公斤的煙火藥非法生產(chǎn)行為均應提起刑事責任追究,而近年來(lái)安監部門(mén)移交的非法生產(chǎn)煙火藥最多單次超過(guò)500公斤,今年現場(chǎng)查獲一名多次違法人員和非法生產(chǎn)煙火藥單次達403公斤,最高僅給予治安拘留10天處理,對于火藥來(lái)源沒(méi)有深入開(kāi)展調查,致使安全隱患長(cháng)期存在。
??????? 4. 澧縣工商局應依法查處生產(chǎn)、銷(xiāo)售假冒他人注冊商標、假冒產(chǎn)地的煙花爆竹和銷(xiāo)售劣質(zhì)煙花爆竹行為,查處取締無(wú)照從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),配合有關(guān)部門(mén)查處取締無(wú)證從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現:2013年,澧縣“打非辦”雖然沒(méi)有通知該局參與煙花爆竹專(zhuān)項行動(dòng),但該局沒(méi)有主動(dòng)履行法定職責,積極主動(dòng)開(kāi)展打非治違行動(dòng)。
??????? 5. 澧縣質(zhì)監局應負責煙花爆竹的產(chǎn)品質(zhì)量監督管理,打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹和生產(chǎn)劣質(zhì)煙花爆竹行為。
??????? 經(jīng)調查發(fā)現:澧縣質(zhì)監局將全縣煙花爆竹監管共劃分為澧陽(yáng)、雷公塔和垱市三大區域,楊家坊鄉燕涔村屬垱市稽查中隊管轄,且制定了《煙花爆竹“打非治違”專(zhuān)項工作方案》,垱市稽查中隊對所轄區域內出售煙花鞭炮質(zhì)量進(jìn)行了抽查。2013年,澧縣“打非辦”雖然沒(méi)有通知該局參與煙花爆竹專(zhuān)項行動(dòng),但但該局不能較好地履行法定職責,積極主動(dòng)開(kāi)展打非治違行動(dòng)。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2013年12月28日7時(shí)左右,尹開(kāi)釗開(kāi)車(chē)送尹華廷到達作業(yè)現場(chǎng)后(尹開(kāi)釗即時(shí)離開(kāi)),尹華廷組織溫超玉、冉成林、黃學(xué)淑、庹先迪開(kāi)始生產(chǎn)“笛音”。7點(diǎn)28分,冉成林、溫超玉在壓餅時(shí)因操作不當,產(chǎn)生爆炸,冉成林、溫超玉、黃學(xué)淑、庹先迪、尹華廷被當場(chǎng)炸死,爆炸將一墻之隔的鄰居庹金玉的偏屋炸垮,將屋內庹先梅砸死。事故共造成6人死亡,一棟三正三偏土坯房整體坍塌,附近200米范圍內房屋門(mén)窗及吊頂均不同程度受損。
??????? (二)應急救援情況
??????? 事故發(fā)生后,楊家坊鄉鄉黨委書(shū)記劉顯武、鄉長(cháng)龐超立即上報縣安監部門(mén),并組織鄉鎮干部搶險救援。澧縣縣委書(shū)記彭孟雄,縣委副書(shū)記、代縣長(cháng)李育智等領(lǐng)導立即帶領(lǐng)安監、公安、消防、衛生等有關(guān)人員趕赴現場(chǎng),組織搶險救援,處理善后事宜,并立即向市安監部門(mén)進(jìn)行匯報。接到事故報告后,市委書(shū)記王群、市委副書(shū)記、市長(cháng)周德睿立即做出指示,迅速啟動(dòng)事故應急處置預案,市政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)胡丘陵帶領(lǐng)市安監局、市公安局等有關(guān)部門(mén)負責人趕赴事故現場(chǎng)組織開(kāi)展搶險救援工作。目前,善后處理工作已結束,當地社會(huì )秩序穩定。
??????? 三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
??????? (一)事故直接原因
??????? 冉成林、溫超玉二人無(wú)煙花生產(chǎn)操作資質(zhì),在用液壓機壓“笛音”藥餅時(shí)操作不慎,產(chǎn)生爆炸,并引發(fā)旁邊藥餅(約100餅以上,藥量4.3公斤左右)爆炸,其產(chǎn)生的火焰、沖擊波和飛散物又引發(fā)正屋南房的半成品和東邊堂屋內存放的高氯酸鉀和對苯二甲酸氫鉀的混合藥物(約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀)爆炸,沖擊波將一墻之隔的庹金玉的偏屋沖垮,將屋內庹先梅砸死。