2014年11月27日3時(shí)52分，六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失3003.2萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員王勇；國家安全監管總局局長(cháng)楊棟梁、貴州省委書(shū)記趙克志及省長(cháng)陳敏爾等領(lǐng)導立即對事故救援和善后處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤(pán)水市、盤(pán)縣政府及相關(guān)部門(mén)負責人立即趕赴現場(chǎng)傳達國家和省領(lǐng)導的重要批示精神，指導并組織搶險救援和善后處理工作；國家煤礦安監局副局長(cháng)宋元明、貴州省副省長(cháng)王江平率有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指導救援、善后處理和事故調查工作。
??????? 11月27日，按照國家有關(guān)規定，成立了以貴州煤礦安監局、省安全監管局局長(cháng)李尚寬為組長(cháng)，貴州煤礦安監局總工程師趙九利、省監察廳副廳長(cháng)申楚、六盤(pán)水市政府副市長(cháng)陳華為副組長(cháng)，貴州煤礦安監局、省安全監管局、監察廳、公安廳、總工會(huì )、能源局、六盤(pán)水市人民政府和相關(guān)部門(mén)有關(guān)人員為成員的事故調查組，并邀請省、市檢察院參加，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。
??????? 事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）礦井概況。
??????? 松林煤礦隸屬于貴州吉龍投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉龍公司），位于貴州省盤(pán)縣松河鄉，為證（照）齊全、設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設計生產(chǎn)能力216萬(wàn)噸/年。
??????? 松林煤礦礦井范圍內有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發(fā)生在 17號煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。
??????? 礦井采用斜井、平硐聯(lián)合開(kāi)拓，并列抽出式通風(fēng)，礦井主井進(jìn)風(fēng)2252立方米/分鐘，副井進(jìn)風(fēng)893立方米/分鐘，總回風(fēng)量為3465立方米/分鐘。原煤運輸采用刮板運輸機及膠帶輸送機運輸，設備材料用礦車(chē)及專(zhuān)用材料車(chē)運輸。
??????? （二）越界、多面組織生產(chǎn)情況。
??????? 事故發(fā)生時(shí)，煤礦實(shí)際布置有1705、1202、21202、21803 4個(gè)采煤工作面，6號層運輸下山、5號層回風(fēng)下山和1705工作面改造巷等3個(gè)掘進(jìn)工作面；其中1705采面、1202采面下段、6號層運輸下山、5號層回風(fēng)下山等區域均已超出礦界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上圖、相關(guān)的傳感器數據不上傳，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面；通過(guò)縮短井筒、壓縮采空區比例等方式，使礦井“三圖”（采掘工程平面圖、通風(fēng)系統圖、井上下對照圖）上顯示的作業(yè)區域不越界。
??????? （三）事故區域及事故點(diǎn)簡(jiǎn)況。
??????? 事故發(fā)生在1705工作面改造巷，該巷是因為1705采面下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作面改造巷避開(kāi)斷層。設計凈斷面為6平方米，梯形棚支護，采用炮掘工藝，刮板運輸機運輸。10月29日開(kāi)始施工，由1705采面運輸巷開(kāi)口掘進(jìn)，至事故時(shí)已掘進(jìn)62米（向上掘進(jìn)40米穿過(guò)斷層后沿斷層向下掘進(jìn)了22米）。開(kāi)口掘進(jìn)按設計要求采用炮掘，在過(guò)斷層后因煤質(zhì)松軟改用風(fēng)鎬、手鎬掘進(jìn)。
??????? 二、事故發(fā)生及搶險救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
??????? 11月27日零點(diǎn)班，由值班礦領(lǐng)導劉永健主持召開(kāi)生產(chǎn)調度會(huì )，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個(gè)作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。
??????? 凌晨1點(diǎn)30分左右，井下1705采面區域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停電。1705工作面改造巷當班6名支護工到達作業(yè)點(diǎn)發(fā)現1705工作面改造巷局部通風(fēng)機停電，不能作業(yè)后升井；采煤隊負責人和安全員到運輸巷外面查找停電原因，此時(shí)在1705采面區域的人員為19人。此后，機電隊長(cháng)帶領(lǐng)3名電工檢查停電的原因，查明1703監控分站漏電，甩開(kāi)分站電源后，約3時(shí)50分恢復送電。3時(shí)52分，發(fā)生瓦斯爆炸。
??????? （二）事故信息上報情況。
??????? 2014年11月27日3時(shí)55分，1705采面T0瓦斯超限達4%，監控員彭志香向當班調度員繆買(mǎi)德匯報瓦斯超限，繆買(mǎi)德打電話(huà)到井下詢(xún)問(wèn)，知道發(fā)生事故，立即通知井下撤人；4時(shí)15分左右，礦長(cháng)劉永健、松河鄉副鄉長(cháng)嚴彬，安監站站長(cháng)黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報警信息后，分別趕到礦調度室，知道井下出事后，均未向相關(guān)部門(mén)報告，而是下井核實(shí)情況；5時(shí)30分左右嚴彬、黃照碧、劉昌才3人升井，并由礦總經(jīng)理楊昌獻向縣安監局分管股長(cháng)顧世雄，分管局長(cháng)包繼明匯報事故。
??????? 7時(shí)30分，松河鄉政府書(shū)面向盤(pán)縣安監局報告“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”，盤(pán)縣安監局將該情況向六盤(pán)水市安監局報告。
??????? 9時(shí)3分，貴州煤礦安監局水城監察分局書(shū)面向省安全監管局報告“盤(pán)縣松河鄉松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起事故（初步了解為瓦斯爆炸事故），造成6人死亡”； 10時(shí)6分，六盤(pán)水市安監局向貴州省安監局書(shū)面上報“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進(jìn)一步核實(shí)”。
??????? 9時(shí)40分，貴州省安全監管局以較大涉險事故專(zhuān)報將“六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報國家安全監管總局；14時(shí)，盤(pán)縣安全監管局經(jīng)現場(chǎng)核實(shí)，井下死亡人數為11人，并向市安全監管局進(jìn)行了報告；14時(shí)20分，六盤(pán)水市安全監管局應急救援中心書(shū)面向貴州省安全監管局調度值班室匯報了死亡人數為11人的情況；14時(shí)40分，貴州省安全監管局將該事故造成11人死亡的情況上報國家安全監管總局。
??????? （三）事故救援情況。
??????? 事故發(fā)生后，約4時(shí)10分左右，礦長(cháng)劉永健、安全礦長(cháng)何石金、總工程師鄧紹清及生產(chǎn)副礦長(cháng)楊昌偉先后趕到礦調度室，立即要求落實(shí)停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著(zhù)礦兼職救護隊員下井救援。
??????? 4時(shí)15分左右，松河鄉副鄉長(cháng)嚴彬、安監站站長(cháng)黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現場(chǎng)，并入井了解情況。
??????? 何石金等人在1705工作面改造巷開(kāi)口處發(fā)現6名遇難人員，準備進(jìn)入1705工作面改造巷時(shí)因瓦斯過(guò)高，無(wú)法進(jìn)入；于是通過(guò)開(kāi)口處沿1705運輸巷、采面、回風(fēng)巷搜索，陸續發(fā)現4名遇難人員和9名傷員，并把傷員送到地面。此后，在井下其它巷道進(jìn)行了搜索，未發(fā)現傷亡人員。
??????? 盤(pán)縣救護隊和盤(pán)江煤電公司救護大隊接到事故報告后，分別于7時(shí)30分和11時(shí)39分入井偵察并參加搶險救援，盤(pán)江煤電公司救護大隊搜索進(jìn)入1705工作面改造巷，確定無(wú)傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡（其中1人送醫院途中死亡），8人受傷；16時(shí)30分，最后一名遇難人員被搬運出井，搶險救援結束。
??????? 三、事故原因及性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 因井下監控分站電源漏電造成1705工作面區域停電，1705工作面改造巷停風(fēng)、瓦斯積聚；恢復送電后，采取“一風(fēng)吹”的方式將1705工作面改造巷內積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動(dòng)1705改造巷開(kāi)口往里4米位置閑置的風(fēng)機，變形葉片運轉產(chǎn)生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。
??????? （二）間接原因。
??????? 1．松林煤礦。
??????? （1）局部通風(fēng)、機電管理混亂。①1705工作面改造巷局部通風(fēng)機未采用“三專(zhuān)兩閉鎖”供電，未實(shí)現“雙風(fēng)機雙電源”，1705采面區域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風(fēng)機停電，瓦斯超限后不能實(shí)現瓦斯電閉鎖。②事故當班，1705采面區域停電，未按規定將作業(yè)人員撤至安全區域。③1705工作面改造巷掘進(jìn)工作面與1705采面違反規定同時(shí)作業(yè)，未實(shí)現專(zhuān)用回風(fēng)。④停送電制度不落實(shí)，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。
??????? （2）安全監測監控系統弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采面回風(fēng)流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控系統不能反映真實(shí)情況。
??????? （3）蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)。①多面組織生產(chǎn)。事故發(fā)生前，井下實(shí)際布置有4個(gè)采面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個(gè)掘進(jìn)工作面均處于礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產(chǎn)行為。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面等來(lái)逃避監管。③圖紙造假、圖實(shí)嚴重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。
??????? （4）安全管理制度不落實(shí)。①礦級領(lǐng)導帶班下井制度不執行。煤礦企業(yè)負責人和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理人員未按規定輪流帶班下井，安排6名專(zhuān)職人員代替“五職”礦長(cháng)帶班下井；②事故報告制度不落實(shí)。事故發(fā)生后，未按有關(guān)規定要求及時(shí)、如實(shí)報告事故。
??????? 2．吉龍公司。
??????? （1）安全管理不到位。未建立健全相應的管理制度，公司內設機構人員嚴重不足，未配備安全、機電、生產(chǎn)副總經(jīng)理，公司安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部等業(yè)務(wù)部室等只有1名負責人，無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。
??????? （2）對所屬礦井監管不到位。未定期對所屬煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，也未召開(kāi)相應的安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議；對所屬煤礦的重大安全技術(shù)措施等未按規定審批，對所屬煤礦違法違規行為失察。
??????? （3）“六打六治”等專(zhuān)項行動(dòng)不落實(shí)。對“六打六治”及“查大系統、除大隱患、防大事故”等專(zhuān)項行動(dòng)雖下發(fā)了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)，以至于松林煤礦長(cháng)期非法違法組織生產(chǎn)。
??????? 3．貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)有限公司。
??????? 對松林煤礦開(kāi)展煤礦儲量動(dòng)態(tài)監測及測繪工作，長(cháng)期不入井實(shí)測，伙同煤礦弄虛作假，采用虛假的測繪資料報送盤(pán)縣國土資源局，造成煤礦越界非法生產(chǎn)的情況未及時(shí)被發(fā)現。
??????? 4．縣、鄉兩級政府和縣相關(guān)部門(mén)。
??????? （1）松河鄉屬地監管不到位。①對煤礦井下存在越界、多面組織生產(chǎn)等重大隱患失察。②檢查中發(fā)現煤礦存在的隱患，跟蹤落實(shí)不到位。
??????? （2）盤(pán)縣國土資源管理局及松河國土資源所對越界盜采打擊不力。①未對儲量動(dòng)態(tài)監測工作的中介機構進(jìn)行有效管理，致使其監測結果失真；對其提交的儲量動(dòng)態(tài)監測資料，未認真進(jìn)行審查，導致煤礦越界開(kāi)采長(cháng)期存在。②發(fā)現松林煤礦出現越界后，未認真進(jìn)行核查，作出了該礦未越界開(kāi)采的錯誤結論。③落實(shí)整改六盤(pán)水市紀委、監察局提出“煤礦儲量動(dòng)態(tài)監測監管需加強”的意見(jiàn)，僅下發(fā)了整改落實(shí)的文件，但未采取有效措施加強儲量動(dòng)態(tài)監測工作。④松河國土資源所未按照縣國土資源局《關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦儲量動(dòng)態(tài)監管有關(guān)問(wèn)題的通知》的要求，派人全程參與中介機構對煤礦的監測工作。
??????? （3）盤(pán)縣安全監管局（執法局）、松河鄉安監站煤礦日常監管不到位。①在發(fā)現煤礦存在圖實(shí)不符等問(wèn)題后，未督促煤礦整改到位。②對重大安全隱患跟蹤落實(shí)不到位，對檢查出的“1705采面改造巷掘進(jìn)未實(shí)現“雙風(fēng)機、雙電源”、“供風(fēng)，存在串聯(lián)通風(fēng)”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監局未按省、市規定要求，安排駐礦員實(shí)時(shí)駐礦，并對其進(jìn)行有效管理。
??????? （4）盤(pán)縣煤炭局行業(yè)管理工作弱化，直接監管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤礦嚴格按上報備案的年度生產(chǎn)計劃進(jìn)行采、掘作業(yè)。②對煤礦的技術(shù)服務(wù)指導和煤炭行政執法工作弱化，未監督煤炭企業(yè)執行煤炭行業(yè)法律、法規和生產(chǎn)技術(shù)規范、規程和標準。③作為縣煤礦兼并重組與煤礦集團化管理工作的牽頭單位，對取得煤炭整合主體的煤礦集團公司管理不到位，致使集團公司未能對所屬煤礦實(shí)施有效管理。④超出松林煤礦的合法產(chǎn)能向其下達生產(chǎn)任務(wù)。