淄博嘉周熱力有限公司較大事故調查報告
??2016年11月8日9時(shí)40分，淄博嘉周熱力有限公司在技改工程管道施工時(shí)，發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約1000萬(wàn)元。
11月8日，市政府成立了由分管副市長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、市經(jīng)信委、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等相關(guān)人員組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
??? （一）建設單位及工程相關(guān)情況
1.建設單位及工程概況
淄博嘉周熱力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：嘉周熱力）位于周村區電廠(chǎng)路1號，法定代表人顏承俊，現有員工316人，主要從事供熱經(jīng)營(yíng)、電力生產(chǎn)。其前身為淄博嘉周熱電有限公司， 1992年7月建設，1994年6月投產(chǎn)運營(yíng)，現有75t/h鍋爐2臺，130t/h鍋爐3臺，汽輪發(fā)電機組4臺，總裝機容量66MW,年發(fā)電能力1.7億Kwh，年供熱能力535萬(wàn)GJ。自2008年11月起，該公司由嘉周熱力租賃經(jīng)營(yíng)。2016年4月，經(jīng)市中級人民法院拍賣(mài)裁定，淄博嘉周熱電有限公司財產(chǎn)歸嘉周熱力所有。
2016年初，為落實(shí)發(fā)改委、環(huán)保部、國家能源局下發(fā)的《煤電節能減排升級與改造行動(dòng)計劃》要求，提高污染治理水平，減少污染物排放，使煙塵、二氧化硫、氮氧化物達到排放標準，嘉周熱力決定建設超低排放技術(shù)改造工程項目。該項目總投資1.1億元，主要包括硫胺樓、脫硫塔、氨水儲罐制作安裝、管道和電氣儀表安裝調試等。
2.主要工藝
將鍋爐產(chǎn)生的煙氣進(jìn)入脫硫塔，煙氣中的二氧化硫在塔內與氨水發(fā)生反應，反應后廢液進(jìn)入硫銨樓生成硫酸銨，同時(shí)經(jīng)脫硫的煙氣從脫硫塔排到大氣中，NOX 排放濃度≤50mg/Nm3，煙塵排放濃度≤5mg/Nm3，SO2濃度≤35mg/Nm3，每年減排二氧化硫355.8t,氮氧化物323.4t,粉塵32.3t。
3.項目審批管理情況
2016年5月，取得超低排放改造工程可行性報告、節能評估報告和環(huán)境影響報告。5月31日，周村區經(jīng)信局批復項目節能審查申請。6月7日，周村區經(jīng)信局出具技改項目備案回執，周村環(huán)保分局審批項目環(huán)境影響報告。6月25日，淄博恒泰安全評價(jià)有限公司出具了《安全生產(chǎn)條件和設施綜合分析報告》。8月17日，因未辦理建筑工程許可證，周村區住建局下達了《責令停止違法行為通知書(shū)》，同時(shí)向周村區規劃分局移交該違法建設行為查處函。8月19日，周村區住建局向周村區永安街道辦事處移交對建設單位強制停電停水函。8月22日，周村區永安街道辦事處分別向區經(jīng)信局、水務(wù)局移交對建設單位強制停電、停水的申請。
（二）總承包單位情況
江蘇新世紀江南環(huán)保股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：江南環(huán)保）位于南京市江寧區蘇源大道29號，成立于2003年11月，法定代表人徐俊生，注冊資本1.5億元。具有環(huán)境工程（大氣污染防治工程）專(zhuān)項甲級資質(zhì)（A132004498），取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證（（蘇）JZ 安許證字[2005]110252-2），有效期至2017年3月19日。各類(lèi)證照齊全有效。
江南環(huán)保駐嘉周熱力項目部共8人，李曉鋒任項目部經(jīng)理，張玉負責設備安裝，劉洪位負責工藝調試，王鑫、李波負責電器儀表，盛向偉、王海博和宋廣彬負責運行維護。
（三）安裝施工單位情況
河北冶金建設集團有限公司第五分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：河北五冶）位于石家莊高新區天山大街36號，成立于2002年4月，主要負責人石建偉，注冊資本1億元。具有鋼結構工程、機電設備專(zhuān)業(yè)承包壹級（D113036635），取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證（（冀）JZ 安許證字[2005]000008-3/5），有效期至2017年1月24日。各類(lèi)證照齊全有效。
河北五冶駐嘉周熱力項目部共5人，劉小靜任項目部經(jīng)理，王璐為技術(shù)負責人和質(zhì)檢員，李來(lái)斌為安全員，楊威為材料設備管理員，郎樂(lè )康為資料員。
（四）項目招標、發(fā)包情況
2016年4月14日，嘉周熱力通過(guò)公司內部招標，將超低排放改造工程項目整體發(fā)包給江南環(huán)保。
5月16日，嘉周熱力與江南環(huán)保簽訂了《鍋爐煙氣超低排放工程項目EPC總承包合同》，約定交工日期為2016年10月15日。6月27日，簽訂《施工安全管理協(xié)議》，約定由江南環(huán)保負責現場(chǎng)安全管理。
6月20日，江南環(huán)保將工程項目中非標設備、煙道、氨水儲罐及管道、單機試車(chē)等安裝工程轉包給河北五冶，并簽訂《安裝工程合同》。6月21日，簽訂《施工安全管理協(xié)議》，約定由河北五冶對施工安全全面負責。
（五）工程施工情況
2016年5月31日，工程項目土建工程動(dòng)工。6月25日，脫硫塔土建完工。6月30日，開(kāi)始安裝脫硫塔。9月17日，脫硫塔安裝完畢；10月10日，因交工日期臨界，工程施工人員不足，難以按期交工，經(jīng)江南環(huán)保、河北五冶和嘉周熱力三方協(xié)商，嘉周熱力檢修人員進(jìn)入施工現場(chǎng)，協(xié)助施工單位進(jìn)行硫胺車(chē)間設備、氨水儲罐管道和電器設備等安裝。 10月22日，循環(huán)水槽安裝完畢；10月25日，氨水儲罐安裝完畢。11月7日，進(jìn)行了水聯(lián)運調試。
11月7日17時(shí)，江南環(huán)保項目部負責人李曉鋒、河北五冶項目部負責人劉小靜、嘉周熱力分管生產(chǎn)副總經(jīng)理耿福江在控制室召開(kāi)會(huì )議，決定當晚封氨水儲罐人孔，11月8日2時(shí)進(jìn)行點(diǎn)火，8時(shí)向氨水儲罐加注氨水。
???二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年11月7日21時(shí)，江南環(huán)保調試工宋廣彬在系統調試時(shí)，發(fā)現氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設計為U型管，實(shí)際安裝為直管，將管道變更情況向江南環(huán)保工藝調試負責人劉洪位反映。21時(shí)21分，劉洪位打電話(huà)告知嘉周熱力機化車(chē)間主任劉慶波，要求將連接管道按要求整改，劉慶波將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長(cháng)李勇。
11月7日22時(shí)，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。
11月8日7時(shí)50分，第一車(chē)氨水向氨水儲罐注入完畢。9時(shí)32分，第二車(chē)氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。
11月8日9時(shí)，嘉周熱力機化車(chē)間維修工李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇、李新虎5名維修工，用小車(chē)推著(zhù)2個(gè)U型管到氨水儲罐進(jìn)行更換。李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇到罐頂進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接，李新虎在地面配合罐頂人員作業(yè)。９時(shí)４０分，罐頂施工人員在進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接時(shí)，產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內氨氣與空氣混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內混合氣體。9時(shí)40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時(shí)40分43秒，氨水儲罐東南側罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進(jìn)行焊接的施工人員李勇、袁波、陶孝國、胥俊宇4人，在爆炸力的推動(dòng)下拋至氨水儲罐基礎西北方向35米外，李勇、胥俊宇墜落在廠(chǎng)區內中亞制品廠(chǎng)消防通道上當場(chǎng)死亡，袁波、陶孝國墜落在中亞制品廠(chǎng)廠(chǎng)房屋面上受傷，李新虎被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王道順、郭全洪２名操作人員，河北五冶現場(chǎng)煙道施工的胡丙強、張國銀２名作業(yè)人員，嘉周熱力現場(chǎng)組織的耿富江，孫俊寶２名管理人員呼吸道受傷。
（二）事故救援情況
氨水儲罐爆炸后，現場(chǎng)人員立即撥打“120”急救電話(huà)。接到事故報告后，市、區兩級迅速啟動(dòng)應急響應，市委書(shū)記王浩、市長(cháng)周連華、副市長(cháng)楊洪濤等領(lǐng)導立即趕往現場(chǎng)，組織指揮公安、安監、質(zhì)監、經(jīng)信、環(huán)保、消防、衛生、應急等單位開(kāi)展救援，調集醫療專(zhuān)家，立即將9名受傷人員送往醫院，成立應急救治小組，全力救治傷員。13時(shí)10分，袁波、陶孝國、李新虎3名重傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。省安監局接到事故報告后，羅新軍副局長(cháng)帶領(lǐng)督導組人員趕赴現場(chǎng)，傳達了省政府領(lǐng)導批示，了解事故情況，指導善后處置和事故調查工作。
事故發(fā)生后，周村區委、區政府迅速成立5個(gè)善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復出院，善后處理工作結束。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
11月7日22時(shí)，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發(fā)出的氨氣與罐內空氣形成了爆炸性混合氣體。
安裝人員進(jìn)行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時(shí)，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內爆炸性混合氣體，使罐內壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.河北五冶未履行安全管理主體責任，未明確安全管理職責，施工現場(chǎng)安全管理混亂。
（1）未落實(shí)安全管理主體責任。項目負責人無(wú)資格證書(shū); 發(fā)包方人員參與承包范圍內工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底。
（2）未履行現場(chǎng)安全管理責任。U型管道未進(jìn)行氣密性試驗，氨水儲罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發(fā)現并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。
（3）未建立動(dòng)火作業(yè)管理機制。涉及動(dòng)火作業(yè)既未按標準辦理作業(yè)票證，也未進(jìn)行作業(yè)前的動(dòng)火分析。
2.江南環(huán)保未履行安全監督檢查職責，未明確安全管理職責，未對發(fā)現的隱患跟蹤整改。
（1）未履行安全檢查職責。未對參與施工的發(fā)包方人員進(jìn)行危險危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底；管道未進(jìn)行氣密性試驗，氨水儲罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測，未對氨水儲罐內進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。
（2）工程項目管理混亂。項目負責人無(wú)資格證書(shū);發(fā)現管道未按設計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責任。