邵陽(yáng)市邵東縣司馬沖煤礦“6.2”重大瓦斯爆炸事故調查報告
2013年6月2日19時(shí)50分,湖南省邵陽(yáng)市邵東縣司馬沖煤礦發(fā)生重大瓦斯爆炸事故,造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷、直接經(jīng)濟損失737.1萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,國家安監總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華作出重要批示,并派員到湖南指導工作。省委書(shū)記徐守盛、省長(cháng)杜家毫等領(lǐng)導立即批示,副省長(cháng)盛茂林親率湖南煤監局、省安監局、省煤炭管理局等部門(mén)主要負責人連夜趕赴事故現場(chǎng)指導搶險救援和善后處理工作,組織開(kāi)展事故調查的相關(guān)工作。邵陽(yáng)市委、市政府和邵東縣委、縣政府認真落實(shí)各級領(lǐng)導的重要批示要求,迅速啟動(dòng)應急預案,有序開(kāi)展事故搶險救援、善后處理和傷員救護等工作。
??????? 根據國家有關(guān)法律法規,并報經(jīng)省人民政府批準,6月3日成立了由湖南煤監局總工程師周革忠為組長(cháng),湖南煤監局、省監察廳、省公安廳、省安監局、省總工會(huì )、省煤炭管理局、邵陽(yáng)市人民政府等有關(guān)負責同志參加的湖南省邵陽(yáng)市邵東縣司馬沖煤礦“6·2”重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),邀請省人民檢察院派員參加了事故調查工作,并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入井下勘查事故現場(chǎng)、調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監控系統記錄、綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)事故責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、礦井基本情況
??????? ㈠礦井概況
??????? 司馬沖煤礦位于邵東縣周官橋鄉境內,1992年建井,1993年投產(chǎn),設計生產(chǎn)能力10kt/a。2008年批準進(jìn)行技術(shù)改造,設計生產(chǎn)能力60kt/a,2010年10月完成技改工作。
??????? 該礦屬股份制企業(yè),總股本1800萬(wàn)元,周建平、周建旗共持50%股份,趙民強持50%股份。
??????? 該礦采礦許可證有效(曾于2012年12月31日過(guò)期,2013年4月15日被批準延期至2014年12月15日),煤炭生產(chǎn)許可證過(guò)期(有效期至2012年12月31日),安全生產(chǎn)許可證被暫扣(有效期至2014年5月18日,因煤炭生產(chǎn)許可證過(guò)期,2013年元月18日該證被依法暫扣),企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊通過(guò)年檢,礦長(cháng)資格證和礦長(cháng)安全資格證有效。
??????? 該礦法定代表人、礦長(cháng)周建平,總經(jīng)理趙民強,常務(wù)副礦長(cháng)梁曉明,沒(méi)有配備其他安全生產(chǎn)管理人員。
??????? 該礦于2013年3月7日與李大義簽訂了《煤礦生產(chǎn)承包管理合同》,從2013年3月9日開(kāi)始承包,期限為3年,在合同中約定:每噸原煤360元、每米巖巷掘進(jìn)900元發(fā)包,全權委托乙方(李大義)統一進(jìn)行安全生產(chǎn)管理,自聘安全生產(chǎn)管理人員。
??????? 煤礦發(fā)包后,總經(jīng)理趙民強全面負責煤礦的管理工作,常務(wù)副礦長(cháng)梁曉明代表煤礦管理井下。承包人李大義,聘請尹衛國擔任生產(chǎn)副礦長(cháng)(負責井下管理工作),下設3名跟班副礦長(cháng)和3名帶班副礦長(cháng)。經(jīng)調查認定,跟班副礦長(cháng)和帶班副礦長(cháng)實(shí)為安全員(以下稱(chēng)“安全員”),負責當班安全檢查和瓦斯檢查,不屬于《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》中的煤礦領(lǐng)導。
??????? ㈡礦井煤層賦存及開(kāi)采情況
??????? 礦井開(kāi)采兩市塘礦區龍潭組煤系(含煤3層,其中II煤層可采,I煤層局部可采),地質(zhì)構造中等偏復雜;相對瓦斯涌出量15.53m3/t ,絕對涌出量1.24m3/min,為高瓦斯礦井;開(kāi)采煤層容易自燃,煤塵有爆炸危險。
??????? 礦井采用立井—斜井混合開(kāi)拓,有主井(立井,井口標高+316.713m)、風(fēng)井(井口標高+291.51m)兩個(gè)井筒。井下有兩個(gè)生產(chǎn)采區(分兩翼布置),其中:11采區,在+175m布置2個(gè)采煤工作面和4個(gè)掘進(jìn)工作面;13采區,在+168m,布置1個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面。
??????? 瓦斯爆炸發(fā)生在13采區的回采工作面,該工作面采用巷道式采煤、自然垮落法管理頂板。
??????? ㈢通風(fēng)與瓦斯管理
??????? 礦井采用邊界式通風(fēng)系統,機械抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝2臺同型號(YBF56-Ⅱ-6-№11型)的軸流式主要通風(fēng)機。礦井從立井進(jìn)風(fēng),新鮮風(fēng)流經(jīng)+20m井底車(chē)場(chǎng)、主石門(mén)和軌道上山,分別向11、13采區供風(fēng),兩個(gè)采區的乏風(fēng)獨自匯入總回風(fēng)巷。礦井總進(jìn)風(fēng)量848m3/min,事故發(fā)生在13采區, 13采區進(jìn)風(fēng)量300 m3/min。
??????? 該礦井下由每班的安全員(經(jīng)查本班安全員均未取得瓦斯檢查員資格證)檢查瓦斯,2013年5月17日后,瓦斯日報表上沒(méi)有13采區+168m區域各作業(yè)頭面的瓦斯檢查數據,也沒(méi)有礦長(cháng)和技術(shù)負責人審閱簽字。
??????? 該礦裝備一套安全監控系統(KJ-92型),有甲烷傳感器10個(gè),其中13采區只安裝了1個(gè),裝在+168m運輸石門(mén)。
??????? ㈣13采區+168mI煤層回采工作面情況
??????? 事故發(fā)生在13采區+168mI煤層回采工作面。2012年12月,從+168m運輸石門(mén)見(jiàn)煤處向北沿I煤掘平巷,掘進(jìn)65m遇構造帶,停止掘進(jìn);后退25m,沿煤掘上山(煤層傾角60—80°,因煤層傾角大,俗稱(chēng)“天眼”,以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天眼”)7m,煤層尖滅;再從天眼頂部開(kāi)門(mén)向北探掘45m,遇同一構造帶后停掘。從5月16日開(kāi)始,采用巷道式采煤法回采該塊煤炭資源。
??????? 該回采工作面,采用風(fēng)煤鉆打眼,爆破落煤,木棚支護。由安裝在+162m平巷(進(jìn)風(fēng)巷)的1臺5.5kW局部通風(fēng)機供風(fēng),其乏風(fēng)經(jīng)13采區軌道下山,匯入+100m總回風(fēng)巷,經(jīng)風(fēng)井排出。詳見(jiàn)附圖。
??????? 事故當班,放炮地點(diǎn)位于該工作面的回風(fēng)流中,距工作面回煤天眼20m。
??????? 二、事故發(fā)生與搶救經(jīng)過(guò)
??????? 2013年6月2日中班(16時(shí)至24時(shí)),全礦39人(均未配發(fā)、未攜帶自救器)下井,其中:11采區24人,在2個(gè)采煤工作面、4個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè);13采區5人,在+168mI煤回采工作面3人、II煤掘進(jìn)工作面2人;8名輔助作業(yè)人員在+100m、+20m,2名安全員(葉培云、梁志明)下井帶班。
??????? 19時(shí)50分,+168mI煤回采工作面放炮時(shí)引發(fā)瓦斯爆炸,造成此工作面作業(yè)的3人死亡。發(fā)現瓦斯爆炸后,在13采區+168mII煤掘進(jìn)工作面作業(yè)的2人迅速撤離,撤至+168m運輸巷距時(shí)中毒死亡;在11采區作業(yè)的人員中,有5人撤至+100m石門(mén)與+100m總回風(fēng)巷交叉點(diǎn)時(shí)(此處在瓦斯爆炸后發(fā)生垮塌)中毒死亡。
??????? 事故發(fā)生后,煤礦迅速組織自救并向有關(guān)部門(mén)報告。各級政府和有關(guān)部門(mén)接到事故報告后,立即啟動(dòng)了應急救援預案,并派人赴現場(chǎng)救援。邵東縣政府在事故現場(chǎng)成立了救援指揮部,緊急調集省礦山救援邵陽(yáng)基地和牛馬司礦山救護隊下井救援。至6月3日3時(shí)30分,先后找到10名遇難者。至6月3日11時(shí)27分,10名遇難者全部升井,受傷人員送往醫院救治,事故現場(chǎng)救援工作結束。
??????? 本次事故造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷。
??????? 三、事故原因及性質(zhì)
??????? ㈠直接原因
??????? 13采區+168m I煤回采工作面違規采用巷道式采煤、局部通風(fēng)機供風(fēng),風(fēng)量不足,引起瓦斯積聚并達到爆炸濃度。在未檢查瓦斯的情況下違規放炮,因發(fā)爆器接線(xiàn)柱產(chǎn)生電弧引起瓦斯爆炸,造成人員傷亡。
??????? ㈡間接原因
??????? ⒈司馬沖煤礦非法違法組織生產(chǎn)
??????? 該礦在采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證過(guò)期后,不執行監管部門(mén)指令,非法違法組織生產(chǎn)。采礦許可證過(guò)期后,邵東縣國土資源局下達了《停產(chǎn)通知書(shū)》,要求立即停止一切采掘施工行為。生產(chǎn)許可證過(guò)期后,邵東縣煤炭局下達了《停產(chǎn)整頓決定》。調查發(fā)現,該礦從2013年3月份開(kāi)始每月安排了生產(chǎn)計劃,2013年以來(lái)實(shí)際累計生產(chǎn)原煤4315.8噸(其中:1月966噸,2月放假,3月520.2噸,4月1192.4噸,5月1630.4噸,6月1~2日6.8噸)。
??????? ⒉司馬沖煤礦違法發(fā)包且以包代管
??????? 該礦違反《安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》,2013年3月9日,違法將井下生產(chǎn)承包給沒(méi)有取得煤礦安全生產(chǎn)管理相關(guān)資質(zhì)的李大義,并以包代管,在簽訂的《煤礦生產(chǎn)承包管理合同》中違法全權委托李大義統一進(jìn)行安全生產(chǎn)管理。承包人李大義又將各采掘頭面分包,以包代管。
??????? ⒊司馬沖煤礦安全生產(chǎn)管理混亂
??????? 一是違反《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》,違規安排未經(jīng)培訓、不具備下井帶班要求的安全員作為礦領(lǐng)導下井帶班。二是違反《煤礦安全規程》規定,存在以下問(wèn)題:下井人員沒(méi)有配發(fā)、沒(méi)有隨身攜帶自救器;事故工作面沒(méi)有安裝甲烷傳感器,安全監控系統在2013年5月31日后停止運行;安排沒(méi)有取得瓦斯檢查員資質(zhì)證的人員檢查瓦斯,從2013年5月17日以后,瓦斯日報表上沒(méi)有13采區+168m區域的瓦斯檢查記錄,也沒(méi)有礦長(cháng)和技術(shù)負責人審查簽字;放炮作業(yè)沒(méi)有執行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度,且違規安排沒(méi)有取得爆破資質(zhì)的大工放炮。
??????? ⒋司馬沖煤礦通風(fēng)系統不完善,技術(shù)管理不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規程》規定,13采區沒(méi)有專(zhuān)用回風(fēng)巷,利用運輸巷回風(fēng);事故工作面沒(méi)有編制施工組織設計、作業(yè)規程;違規采用巷道式采煤,回采工作面用局部通風(fēng)機送風(fēng),回采工作面無(wú)兩個(gè)安全出口。
??????? ⒌司馬沖煤礦安全管理機構不健全,安全教育培訓不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規程》,沒(méi)有設置安全生產(chǎn)管理機構,沒(méi)有配齊適應工作需要的安全生產(chǎn)管理人員。安全教育培訓不到位,安排未取得操作資格證的人員從事瓦斯檢查員、爆破工等特種作業(yè),未按邵東縣煤炭局的要求進(jìn)行安全培訓,其中:事故當班下井39人中有22人,死亡的10人中有7人未經(jīng)安全培訓。
??????? ⒍安全監管不到位
??????? ⑴邵東縣煤炭局。對司馬沖煤礦作出的停產(chǎn)整頓決定督促落實(shí)不到位;安全檢查不認真、不仔細,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和查處煤礦存在的重大安全隱患;在司馬沖煤礦復工驗收未經(jīng)縣領(lǐng)導批準同意前,2013年3月25日即同意批供炸藥720公斤,雷管2000發(fā)用于整改,且對批供火工品的使用缺乏有效監管。
??????? ⑵邵東縣周官橋鄉人民政府。未按照縣煤炭局《關(guān)于責令創(chuàng )業(yè)等煤礦停產(chǎn)整頓的決定》(邵煤字〔2013〕52號)的要求,督促司馬沖煤礦停產(chǎn)到位,特別是4月25日的檢查中,發(fā)現該礦“有采煤現象”,沒(méi)有采取有效措施制止并報告上級政府;安全檢查不認真、不全面,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和查處煤礦存在的重大安全隱患。
??????? ⑶邵東縣公安局。在司馬沖煤礦證照不全,被責令停產(chǎn)整頓和縣政府要求只能限量批供火工品情況下,在2013年5月2日和21日,兩次未經(jīng)有關(guān)部門(mén)核實(shí),違規分別批供炸藥720kg,雷管2000發(fā)。
??????? ⑷邵東縣人民政府。在煤礦打非治違工作中存在漏洞。對有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)監管部門(mén)的工作,以及司馬沖煤礦存在非法違法生產(chǎn)和重大安全隱患排查整治不到位等問(wèn)題失察。