株洲市醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)“9·22”重大爆炸事故調查報告
2014年9月22日15時(shí)15分許，醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)工人在倉庫區收集晾曬的“谷殼炸藥”時(shí)發(fā)生重大爆炸事故，造成14人死亡、45人受傷，直接經(jīng)濟損失1669.86萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院，國家安監總局，省委、省政府領(lǐng)導高度重視。國務(wù)院副總理馬凱，國務(wù)委員王勇，國家安監總局局長(cháng)楊棟梁，省委書(shū)記徐守盛，省長(cháng)杜家毫，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)陳肇雄，副省長(cháng)張劍飛等領(lǐng)導同志分別作出指示批示，要求全力開(kāi)展救援工作，千方百計救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴肅處理，舉一反三，逐廠(chǎng)加強對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監管，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。接到報告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即啟動(dòng)相應的事故應急救援預案，迅速開(kāi)展事故救援和善后處理等工作。
按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，2014年9月23日，省人民政府批準成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、株洲市人民政府有關(guān)負責同志參加的省政府株洲市醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)“9?22”重大火藥爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并依法邀請省人民檢察院派員參與事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業(yè)：醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)
1.企業(yè)概況：醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“南陽(yáng)煙花廠(chǎng)”）由“醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)”和“醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠(chǎng)”兩廠(chǎng)于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)成立于2001年11月16日，兩廠(chǎng)整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局進(jìn)行了工商注冊登記變更，注冊企業(yè)名稱(chēng)為“醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)”，登記注冊號為430281000017326，位于醴陵市浦口鎮保豐村，系合伙企業(yè)，法定代表人夏雪祥，股東有夏雪祥、彭昌凱、潘德文、潘德財、鄧汝平、陳培根和付宗根等7人，注冊資金87.5萬(wàn)元，確定經(jīng)營(yíng)范圍為煙花類(lèi)小禮花類(lèi)（B、C）級生產(chǎn)。2014年9月15日經(jīng)湖南省安全生產(chǎn)監督管理局審批頒發(fā)了《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產(chǎn)范圍：組合煙花類(lèi)（C）級。取得安全生產(chǎn)許可證后直到事故發(fā)生時(shí)該企業(yè)未到工商行政管理部門(mén)辦理經(jīng)營(yíng)范圍變更登記。
該廠(chǎng)法定代表人夏雪祥、安全生產(chǎn)分管負責人付宗根分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)主要負責人安全資格證；專(zhuān)職安全員付華村、馮良慧兩人分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全管理人員資格證；另有12人取得了《特種作業(yè)操作證》，其中涉藥工種10人、保管和搬運工種各1人。
該廠(chǎng)占地面積240畝，共有工、庫房等建筑物124棟，建筑總面積7291㎡?，F有三個(gè)生產(chǎn)工區，分屬夏雪祥、付宗根和朱興衛（系原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠(chǎng)股東）所有，三個(gè)工區各自獨立生產(chǎn)、獨立經(jīng)營(yíng)、單獨核算、自負盈虧。
2.企業(yè)整合情況。整合前，原醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)在醴陵市工商行政管理局注冊登記，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年2月4日止，許可生產(chǎn)小禮花類(lèi)（B、C）級。原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠(chǎng)，醴陵市工商行政管理局注冊，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年12月8日止，許可范圍為小禮花類(lèi)（C）級，企業(yè)法定代表人為付宗根。內有付宗根、朱興衛兩條獨立的生產(chǎn)線(xiàn)。
原相鄰兩廠(chǎng)在安全生產(chǎn)許可證分別到期后，根據當地政府產(chǎn)業(yè)規劃及政策引導和企業(yè)生產(chǎn)需要，兩廠(chǎng)法人于2013年8月口頭協(xié)商整合改造，2014年7月1日正式簽署框架協(xié)議，就地重建了新的南陽(yáng)煙花廠(chǎng)。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)許可證辦證過(guò)程情況。
⑴設計情況。醴陵陶瓷工業(yè)建筑設計有限公司對南陽(yáng)煙花廠(chǎng)進(jìn)行了平面設計，2013年8月出具了平面設計圖紙。
⑵安全評價(jià)情況。湖南金能安全科技有限責任公司（下稱(chēng)“金能公司”）于2014年3月26日承接了南陽(yáng)煙花廠(chǎng)的安全評價(jià)，派項目負責人陳曉敏、評價(jià)師孫道武2人進(jìn)行現場(chǎng)勘查。2014年7月8日該公司出具了南陽(yáng)煙花廠(chǎng)煙花生產(chǎn)條件安全現狀評價(jià)報告，作出了“組合煙花類(lèi)（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評價(jià)結論。
⑶安全生產(chǎn)許可證申報及辦理情況。南陽(yáng)煙花廠(chǎng)于2014年7月15日向醴陵市安監局提交了《安全生產(chǎn)許可證申請審批表》；醴陵市安監局 于7月17日簽署了審核意見(jiàn)；株洲市安監局于8月25日簽署了現場(chǎng)審查意見(jiàn)，9月5日簽署了《安全生產(chǎn)許可證申請審批表》的審查意見(jiàn)；湖南省安監局于9月15日受理該企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請，并于當日審批核發(fā)了該企業(yè)《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》，證號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產(chǎn)組合煙花類(lèi)（C）級。
4.事故區域庫房情況。事故發(fā)生在該廠(chǎng)夏雪祥工區的倉庫區域，設計圖紙標有6棟無(wú)藥材料倉庫和1棟1.3級成品倉庫。
經(jīng)調查，該生產(chǎn)區域實(shí)際有7棟庫房、1棟烘房、1棟收發(fā)室、1個(gè)存藥洞、1個(gè)工棚、1個(gè)車(chē)棚。庫房均為單層平房，磚墻承重、木梁結構、石棉瓦屋蓋。
5.產(chǎn)品生產(chǎn)相關(guān)工藝及規定。該廠(chǎng)生產(chǎn)的煙花產(chǎn)品屬于小禮花類(lèi)，呈圓球形，內裝有效果件、開(kāi)球炸藥；采用“谷殼炸藥”作為開(kāi)球炸藥，“谷殼炸藥”由淀粉膠、谷殼和黑火藥配制而成。按照國家標準規定，“開(kāi)球藥”制造必須在危險品生產(chǎn)區相應特殊工房（1.1級工房）進(jìn)行，單人單棟、且有防護屏障，安全距離達到規定要求；手工直接接觸煙火藥的工序應使用銅、鋁、木、竹等材質(zhì)的工具，不應使用鐵器、瓷器和不導靜電的塑料、化纖材料等工具盛裝、掏挖、裝筑（壓）煙火藥；煙火藥、黑火藥、含藥半成品及成品生產(chǎn)、制作、裝卸、搬運過(guò)程中應輕拿、輕放、輕操作，不應有拖拉、碰撞、拋摔、用力過(guò)猛等行為?！肮葰ふㄋ帯钡炔捎萌展飧稍飼r(shí)，應在專(zhuān)用曬場(chǎng)進(jìn)行，嚴禁將藥物直曬在地面上?！皶駡?chǎng)應由專(zhuān)人管理，同時(shí)進(jìn)入場(chǎng)內不得超過(guò)2人，非管理和操作人員不應進(jìn)入曬場(chǎng)”。
經(jīng)調查，醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠(chǎng)在安全生產(chǎn)許可證到期后，企業(yè)整合期間繼續生產(chǎn)了小禮花，并制作“谷殼炸藥”。在高溫季節停產(chǎn)后，于 2014年9月2日開(kāi)始非法組織生產(chǎn)， 9月15日獲得安全生產(chǎn)許可證后，超許可范圍生產(chǎn)球體外徑＞30mm的小禮花，同時(shí)在倉庫區違規進(jìn)行“谷殼炸藥”、小禮花等生產(chǎn)。
6.事發(fā)當天事故區域人員分布情況。事發(fā)當天共有68人在該庫區上班，事故發(fā)生時(shí)有63人在其內作業(yè)，其中：107#食堂1人，109#庫房有9人，110#中轉間有1人作業(yè)，111#庫房有21人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè)，112#庫房有3人在進(jìn)行“小禮花”機械敷球、12人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè)；113#庫房有管理人員1人、并有12人在進(jìn)行“小禮花”鉆孔安引作業(yè)；112#庫房東側曬坪有3人在制“谷殼炸藥”。
（二）設計單位：醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設計有限公司
醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設計有限公司（下稱(chēng)“醴陵陶瓷設計公司”），2008年6月4日成立，住所為醴陵市左權路148號中銀大廈，法定代表人王新寧，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號430281000000707，注冊資本人民幣100萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨詢(xún)、設計、總承包服務(wù)，工業(yè)與民用建筑工程設計咨詢(xún)服務(wù)，陶瓷技術(shù)研發(fā)及技術(shù)服務(wù)。組織機構代碼67556952-9。醴陵陶瓷設計公司與南陽(yáng)煙花廠(chǎng)經(jīng)口頭約定進(jìn)行設計。
經(jīng)調查，該公司在承擔南陽(yáng)煙花廠(chǎng)總平面圖設計時(shí)，違反《煙花爆竹工程設計安全規范》（GB 50161-2009）強制性條款第5.3.6條中關(guān)于“1.3級倉庫與庫區值班室內部最小允許距離的”規定， 1.3級倉庫與值班室之間的最小允許距離應為35米，設計為25米；設計圖紙不規范，未出具設計說(shuō)明書(shū)，未簽署設計日期等。
（三）安全評價(jià)單位：湖南金能安全科技有限責任公司
湖南金能安全科技有限責任公司于2008年1月25日成立，位于長(cháng)沙高新開(kāi)發(fā)區麓谷麓龍199號麓谷商務(wù)中心A棟4樓，法定代表人盛興旺，注冊資本人民幣500萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號為430104000004458（3-1）N，屬?lài)锌毓善髽I(yè)。經(jīng)營(yíng)范圍：第一類(lèi)（包括金屬、非金屬礦采選業(yè)、石油加工業(yè)、化學(xué)原料、煙花爆竹制造業(yè)等）、第二類(lèi)（包括尾礦庫等）的安全評價(jià)等。安全評價(jià)機構資質(zhì)等級為甲級，評價(jià)區域為全國，證書(shū)編號為APJ-（國）-515，2011年1月10日首次獲證，有效期至2015年12月31日止。該公司與南陽(yáng)煙花廠(chǎng)于2014年3月26日簽訂安全評價(jià)委托，對其生產(chǎn)條件進(jìn)行安全評價(jià)。
經(jīng)調查，該公司在對南陽(yáng)煙花廠(chǎng)進(jìn)行安全評價(jià)時(shí)，違反評價(jià)規范規定，所作出的安全評價(jià)結論與企業(yè)現場(chǎng)實(shí)際情況不符，安全評價(jià)現場(chǎng)復查驗收不到位。2014年6月27日公司評價(jià)人員在該廠(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現了19條主要問(wèn)題向南陽(yáng)煙花廠(chǎng)提出整改要求之后，沒(méi)有對整改情況進(jìn)行現場(chǎng)復查確認。在庫房布局及用途與設計不符、事故倉庫區烘房未拆除、黑火藥存藥洞未搬遷、108#成品倉庫與113#值班室安全距離不符合規范要求等情況下，出具了南陽(yáng)煙花廠(chǎng)煙花生產(chǎn)條件安全現狀評價(jià)報告，并做出了“南陽(yáng)煙花廠(chǎng)組合煙花類(lèi)（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評價(jià)結論。同時(shí)，在調查期間向調查組提供安裝了20個(gè)攝像頭（實(shí)際只有8個(gè)）的不實(shí)資料。
（四）黑火藥供貨單位：醴陵市恒興黑火藥制造有限公司
醴陵市恒興黑火藥制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“恒興公司”），系原醴陵市文旦坡煙花材料廠(chǎng)與另3家企業(yè)年初重組的公司。位于醴陵市南橋鎮洪源村，主要負責人瞿幕云，已辦理安全生產(chǎn)許可證，編號（湘）YH安許可證字〔2014〕082956-1，許可范圍為黑火藥（粒狀），有效期至2017年1月13日。
經(jīng)調查，該公司是南陽(yáng)煙花廠(chǎng)長(cháng)期的黑火藥供貨單位，2013年2月5日至2014年9月15日期間，在南陽(yáng)煙花廠(chǎng)未取得安全生產(chǎn)許可證非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，恒興公司違規向南陽(yáng)煙花廠(chǎng)銷(xiāo)售黑火藥。
（五）產(chǎn)品采購單位：湖南匯通貿易有限公司
湖南匯通貿易有限公司（下稱(chēng)“匯通貿易公司”）于1998年2月24日成立，住所為長(cháng)沙市韭菜園路28號富利大廈，法定代表人唐正武，注冊資本人民幣320萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號430000000020908（S），公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：煙花類(lèi)（B、C、D）級、爆竹類(lèi)（B、C）級（出口批發(fā)）等。組織機構代碼18380976-8，煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證編號（長(cháng)）YHPF〔2013〕0028，倉儲設施地址為瀏陽(yáng)市關(guān)口辦事處楊溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
經(jīng)調查，該公司在2013年2月5日至2014年9月14日南陽(yáng)煙花廠(chǎng)非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，違規采購了南陽(yáng)煙花廠(chǎng)非法生產(chǎn)的煙花爆竹。
（六）原材料的供貨單位：醴陵市群樂(lè )化工貿易有限責任公司
醴陵市群樂(lè )化工貿易有限責任公司（下稱(chēng)“群樂(lè )化工有限公司”）于 2014年1月20日注冊成立，住所為醴陵市白兔潭鎮金牛居委會(huì )福主廟組，法定代表人易首平，注冊資本人民幣268萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號430281000040718（1-1）S，系有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、硫磺等。株洲市安全生產(chǎn)監督管理局于2014年1月13日向其核發(fā)了《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》（湘株安經(jīng)（乙）字〔2013〕H1-000001），許可經(jīng)營(yíng)范圍為高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、鋁粉、鋁鎂粉等，有效期至2017年1月12日止。
經(jīng)調查，該公司在2013年2月5日至2013年7月南陽(yáng)出口煙花廠(chǎng)非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，向其提供了高氯酸鉀等易制爆原材料。
（七）氣象情況
據醴陵市氣象局提供的氣象證明，事故發(fā)生當日15時(shí)至16時(shí)，當地氣溫28℃，風(fēng)向為西北風(fēng)，風(fēng)速為微風(fēng)，濕度為44%。