2013年12月27日14時(shí)許，安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠(chǎng)15號封口餅中轉工房發(fā)生較大煙花爆炸事故，導致4人死亡，直接經(jīng)濟損失223萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后，市委市政府領(lǐng)導高度重視，市委書(shū)記王群和市長(cháng)周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示；副市長(cháng)、市公安局長(cháng)胡丘陵帶領(lǐng)相關(guān)人員迅速趕赴現場(chǎng)，指導事故搶險救援及善后處理工作。
??? 依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，12月28日，經(jīng)市政府批準并成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和安鄉縣政府等單位組成的安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠(chǎng)“12·27”較大煙花爆炸事故調查組，由市安監局副局長(cháng)黃明中擔任事故調查組組長(cháng)，安鄉縣人民政府副縣長(cháng)黃淳、市紀委監察局執法監察室主任張愛(ài)國為副組長(cháng)，同時(shí)，邀請市人民檢察院派員參與事故調查工作。
??? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故的原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
??? 一、基本情況
??? （一）事故單位基本情況
??? 安鄉縣竹林鞭炮廠(chǎng)：個(gè)人獨資企業(yè)，位于常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村，由陳云初建于20世紀90年代，幾經(jīng)轉讓?zhuān)?012年12月26日，楊四寶接手，2013年5月28日，竹林鞭炮廠(chǎng)法人代表正式變更為楊四寶?，F廠(chǎng)區占地面積25畝，設計生產(chǎn)能力2萬(wàn)箱/年，年產(chǎn)值約500萬(wàn)元，企業(yè)生產(chǎn)員工約70人。安全生產(chǎn)許可證號：(湘)YH安許證字〔2013〕020716，有效期限：2012年12月5日至2015年12月4日。許可范圍：爆竹類(lèi)（C級）。工商許可證號：430721000006081，2012年5月參加年檢，組織機構代碼70735837。證照均在有效期內。
??? 經(jīng)查：（1）楊四寶接手竹林鞭炮廠(chǎng)后，聘請謝福志、鄧志剛為企業(yè)管理人員，建立了安全生產(chǎn)組織機構，完善了應急救援預案和安全管理制度，但楊四寶長(cháng)期在外，未履行崗位生產(chǎn)安全責任，廠(chǎng)安全生產(chǎn)負責人謝福志未取得上崗資格證。（2）楊四寶為了迎合市場(chǎng)需求，擅自更換企業(yè)生產(chǎn)設備及工房改擴建、改變工房用途，指使員工違反安全生產(chǎn)操作流程帶藥插引。
??? （二）有關(guān)人員基本情況
??? 1、賀金南，女，45歲，身份證號：430721196809147005，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮保安村3006號，竹林鞭炮廠(chǎng)插引工，事發(fā)時(shí)在15號封口餅中轉工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 2、鄧軍，女，43歲，身份證號：43072119701202252，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村03021號，竹林鞭炮廠(chǎng)插引工，事發(fā)時(shí)在15號封口餅中轉工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 3、王明紅，女，41歲，身份證號：430721197210282563，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村05006號，竹林鞭炮廠(chǎng)插引工，事發(fā)時(shí)在15號封口餅中轉工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 4、陳愛(ài)珍，女，44歲，身份證號：430721196901122548，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村06019號，竹林鞭炮廠(chǎng)插引工，事發(fā)時(shí)在15號封口餅中轉工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? （三）有關(guān)監管部門(mén)的安全監管情況
??? 1、下漁口鎮政府應正確履行安全生產(chǎn)監管工作職責，成立并領(lǐng)導安全生產(chǎn)委員會(huì )的安全生產(chǎn)監管工作。
??? 經(jīng)調查發(fā)現：該鎮2013年度沒(méi)有組織政府、安監、公安、工商等部門(mén)相關(guān)人員對安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)知識進(jìn)行學(xué)習培訓，對安全生產(chǎn)工藝流程等關(guān)鍵環(huán)節不熟悉、不了解。該鎮在每月對轄區內企業(yè)進(jìn)行例行安全檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現竹林鞭炮廠(chǎng)違反工藝流程操作、超量?jì)Υ娴葐?wèn)題隱患，對該廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員無(wú)證上崗等問(wèn)題也未采取有效措施進(jìn)行處理。
??? 2、安鄉縣安監局應對本行政區域內安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監督管理，指導、協(xié)調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)工作，負責煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)行政許可和監督管理工作；牽頭、協(xié)調煙花爆竹行業(yè)的生產(chǎn)安全事故應急救援工作等。
??? 經(jīng)調查發(fā)現：安鄉縣安監局2013年初制定了行政執法計劃，并多次對竹林鞭炮廠(chǎng)進(jìn)行了執法檢查，但對一些問(wèn)題隱患糾正不及時(shí)、不徹底。2013年4月12日，安鄉縣安監局副局長(cháng)蹇重新、煙花股股長(cháng)唐志強在對竹林鞭炮廠(chǎng)開(kāi)展計劃執法檢查時(shí)，發(fā)現了該廠(chǎng)部分管理人員、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的問(wèn)題，且下達了《現場(chǎng)整改意見(jiàn)書(shū)》，但在2013年6月10日的整改復查過(guò)程中，未對謝福志等人無(wú)證上崗問(wèn)題依法進(jìn)行處理，導致該廠(chǎng)無(wú)證上崗問(wèn)題直至事故發(fā)生時(shí)一直存在。2013年7月、8月期間，縣安監局在檢查中發(fā)現該廠(chǎng)存在改變工房用途、超量存儲等行為，檢查人員雖然現場(chǎng)做出了整改決定，但未采取有效措施督促企業(yè)落實(shí)到位，直至事故發(fā)生。楊四寶接手竹林鞭炮廠(chǎng)后，陸續添置更換了煙花爆竹生產(chǎn)機械設備，未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報告。2013年7月至8月期間，楊四寶在未向縣安監局申報和審批的情況下，擅自新建黃泥庫1間、結鞭工房2間、儲存倉庫1間。2013年9月初，竹林鞭炮廠(chǎng)完成改擴建工程后，鄧志剛向縣安監局蹇重新、唐志強報告企業(yè)改擴建的事情，唐志強告之鄧志剛需要辦理審批手續后才能投入使用，并給鄧志剛審批表一份，鄧志剛回去后一直沒(méi)有辦理審批手續，但新建的工房已經(jīng)投入使用。安鄉縣安監局在2013年9月、10月對該廠(chǎng)檢查中，未對楊四寶違規改擴建廠(chǎng)房、增添機械設備等問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，事后也未采取有效措施實(shí)施監管。
??? 3、安鄉縣工商局應依法查處生產(chǎn)、銷(xiāo)售假冒他人注冊商標、假冒產(chǎn)地的煙花爆竹和銷(xiāo)售劣質(zhì)煙花爆竹行為，查處取締無(wú)照從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，配合有關(guān)部門(mén)查處取締無(wú)證從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
??? 經(jīng)調查發(fā)現：安鄉縣工商局于2013年5月、8月兩次對竹林鞭炮廠(chǎng)開(kāi)展執法檢查，均未發(fā)現該廠(chǎng)存在違規使用商標情況。竹林鞭炮廠(chǎng)于2013年10月開(kāi)始違規使用假冒寧夏“民族樂(lè )”、江西“萬(wàn)載”、瀏陽(yáng)鞭炮等標牌，安鄉縣安監局發(fā)現該行為后，未及時(shí)向工商、公安等部門(mén)通報并移送案件線(xiàn)索。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 2013年12月，竹林鞭炮廠(chǎng)考慮到臨近春節，市場(chǎng)對紅炮的需求量增大，廠(chǎng)長(cháng)楊四寶指使員工違規生產(chǎn)紅炮，于12月26日晚開(kāi)始在19號原料中轉工房進(jìn)行混藥和裝藥， 27日開(kāi)始在15號封口餅中轉工房（共4間）進(jìn)行機械插引，每間工房1人從事紅炮藥餅機械插引（其中有1臺電動(dòng)插引機在靠南第2間，3臺手搖插引機）。12月27日14時(shí)許，15號封口餅中轉工房（電動(dòng)插引機房）因插引工鄧軍違反操作規定，使用全自動(dòng)插引機插藥餅，插引機切引時(shí)產(chǎn)生火花，引發(fā)藥餅爆炸，封口餅中轉工房倒塌，沖擊波將對面30米處22號機械裝藥∕封口工房的瓦片震落，導致該工房發(fā)生爆炸（當時(shí)因水泵故障，該工房臨時(shí)停工，機械設備上藥物未清理，現場(chǎng)沒(méi)有工作人員）。
??? （二）應急救援情況
??? 事故發(fā)生后，該廠(chǎng)搶救人員迅速拔打“119”和“120”，安鄉縣消防大隊官兵進(jìn)行了現場(chǎng)撲救，控制了事態(tài)。下漁口鎮黨委書(shū)記熊明華立即趕赴事發(fā)現場(chǎng)，組織相關(guān)人員進(jìn)行救援，并報告市、縣相關(guān)部門(mén)。副市長(cháng)、市安委副主任、市公安局局長(cháng)胡丘陵、安鄉縣副縣長(cháng)黃淳接到事故報告后均立即趕到事發(fā)現場(chǎng)，迅速啟動(dòng)事故應急處置預案，組織當地黨政干部、消防、公安、醫院和民兵全力施救，加強事故現場(chǎng)穩控。
??? 賀金南、鄧軍、王明紅、陳愛(ài)珍經(jīng)公安機關(guān)驗尸證明當場(chǎng)死亡后，由安鄉縣政府、下漁口鎮政府與死者家屬共同協(xié)商賠償事宜。經(jīng)協(xié)商，賠付死者賀金南45萬(wàn)元、鄧軍、王明紅、陳愛(ài)珍各50萬(wàn)元，已全部賠償到位。目前，善后處理工作已經(jīng)結束，死者家屬情緒穩定。
??? 三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
??? （一）事故直接原因
??? 法人代表違章指揮，擅自改變工房用途、改變工藝流程，插引工鄧軍違反操作規定、操作不當所導致。
??? （二）事故間接原因
??? 1、法人代表楊四寶違章指揮，改變工藝流程，擅自改變工房用途。根據設計要求，該廠(chǎng)生產(chǎn)爆竹的工藝流程是先插引后裝藥，但該廠(chǎng)卻采用了先裝藥后插引的工藝流程，促成了事故的發(fā)生。根據新修訂的《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》（GB11652—2012）規定封口餅中轉工房只能存放封口藥餅，但該廠(chǎng)卻在15號封口餅中轉工房安裝了三臺手工插引機和一臺全自動(dòng)插引機，在1·3（磚混結構工房）級工房從事1·1級工房（鋼筋混凝土結構工房）的工作，并組織4名女工插引，導致事故升級。
??? 2、安鄉縣竹林鞭炮廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全教育培訓流于形式，員工安全意識不強；安全生產(chǎn)制度落實(shí)不好，安全生產(chǎn)負責人謝福志沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)，對安全管理和應急救援工作不熟悉；生產(chǎn)隨意性大，盲目擴大產(chǎn)能、違反操作規程和生產(chǎn)工藝，“四超兩改”問(wèn)題突出。