2015年4月11日20時(shí)20分，溆浦縣井灣礦業(yè)有限責任公司耐火粘土礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“井灣耐火粘土礦”）發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企業(yè)救援過(guò)程中造成1名救援人員死亡)，1人受傷，直接經(jīng)濟損失265萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后，懷化市委、市政府及湖南省安監局、省國土資源廳高度重視，市委書(shū)記彭國甫、市長(cháng)趙應云、副市長(cháng)楊親鵬、市政法委書(shū)記易貴長(cháng)等領(lǐng)導先后作出安排部署，要求全力搶救事故受傷害人員，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅查處。易貴長(cháng)還親自帶領(lǐng)市礦山救護隊火速趕到事故現場(chǎng)部署指導事故救援和善后處理工作。
??????? 按照市領(lǐng)導的重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2015年4月13日，懷化市人民政府批準成立了懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業(yè)有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由市安監局局長(cháng)李玉豪任組長(cháng)，市安監局副局長(cháng)滕志祥和市監察局第一監察室主任劉沛任副組長(cháng)，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市國土資源局和溆浦縣人民政府組成，邀請市人民檢察院派員參加，聘請采礦、地質(zhì)、機電、通風(fēng)等方面的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：
???????????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位情況
???????????? 1、企業(yè)概況
??????? 井灣耐火粘土礦位于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村，2013年9月9日取得溆浦縣工商行政管理局頒發(fā)的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照，為有限責任公司，法定代表人為舒均躍，系溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村1組村民，該礦注冊資本50萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為耐火粘土礦開(kāi)采，有效期至2016年7月11日，生產(chǎn)能力為1.5萬(wàn)噸。該礦始建于2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發(fā)了采礦許可證。2006年至今，懷化市國土資源局先后4次為其辦理了采礦許可證的延續或變更手續，最后一次續證是2013年7月，采礦許可證有效期至2016年7月。該礦現為基建礦，安全設施還沒(méi)有通過(guò)驗收，未取得安全生產(chǎn)許可證。
??????? 2、礦井生產(chǎn)系統情況
??????? （1）開(kāi)拓系統：礦山開(kāi)拓方式為平硐-斜井開(kāi)拓，布置主斜井和風(fēng)井平硐兩個(gè)井硐。主斜井坡度24°，斜長(cháng)126m，落底標高+307.7m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦石和材料運輸、人員行走、進(jìn)風(fēng)、管線(xiàn)敷設等任務(wù)。風(fēng)井為平硐，坡度3‰，長(cháng)度220m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦坑回風(fēng)兼安全出口。礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m，礦井共布置了四級提升斜巷至+200m標高,四級斜巷標高分別為:一級 +358～+310m，二級 +310～+257m，三級 +257～+230m，四級 +230～+204m，中段運輸平巷標高分別是+310m、+257m、+230m和+204m。礦井現在+204m中段運輸大巷中布置了3個(gè)天眼,其中1～2號天眼已停掘，3號天眼掘進(jìn)12m后布置了南、北沿煤平巷掘進(jìn)工作面，掘進(jìn)工作面采用木支架支護，手鎬落煤。
??????? （2）通風(fēng)系統：礦井采用對角式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，風(fēng)井安裝二臺YBK56-4-№8型軸流式主要通風(fēng)機。礦井掘進(jìn)工作面采用YBT-2.2 型局部通風(fēng)機，配置φ200mm塑料纖維風(fēng)筒供風(fēng)。
??????? （3）供電系統：礦井采用單回路線(xiàn)路供電系統，主供電源取自溆浦縣35/10kV變電站。采用LGJ-50型架空線(xiàn)“T”接至礦，供電距離9km，礦井自備有150GF型150kW柴油發(fā)電機組作備用電源。礦井在地面設置變電站，共安裝了二臺變壓器，一臺S11-125/10/0.4型變壓器，供地面、主通風(fēng)機、壓風(fēng)機、主井絞車(chē)等設備用電；一臺S11-100/10/0.4型變壓器，供井下用電。
??????? （4）提升運輸系統：礦井采用四級提升，主斜井安裝一臺JT-0.8×0.6型提升絞車(chē)，采用YFC0.5-6型側翻式礦車(chē)。二級盲斜井安裝一臺JT-0.6型提升絞車(chē)。三、四級盲斜井安裝一臺JD-11.4型調度絞車(chē)提升。中段運輸平巷采用人力推車(chē)運輸。
??????? （5）排水系統：礦山采用四級排水，在四個(gè)斜井底設有水泵房和水倉，一、二、三級水泵房各安裝1臺IR65-40-250型水泵，四級+204m中段使用1臺YBQ2.2型潛水泵臨時(shí)排水。
??????? （6）壓風(fēng)系統：礦井地面安裝了一臺FV-6/7型空氣壓縮機，沿主井和盲斜井鋪設一趟（φ25mm）無(wú)縫鋼管輸送至各作業(yè)地點(diǎn)。
??????? （7）通訊聯(lián)絡(luò )系統：礦井在水泵房、中段車(chē)場(chǎng)、絞車(chē)房和地面值班室等處安裝KTH-117型電話(huà)機共7臺。
??????? （8）監測監控系統：礦山于2013年安裝了監測監控系統，安全監控系統型號為KJ102，人員定位系統型號為KJ236A，系統只運行了一年左右。
??????? （9）礦山氣體檢查儀器和人員配備：礦山現只有1臺CJG10型10%的光干涉式瓦斯檢查儀，沒(méi)有專(zhuān)人檢查瓦斯，由技術(shù)員羅功長(cháng)兼職檢查，每天檢查一次。礦山配備了ZH-30化學(xué)氧自救器15臺。?????
??????? 3、勞動(dòng)用工情況
??????? 井灣耐火礦現有員工28人，均為舒均躍的家人、親戚及當地村民，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，沒(méi)有繳納工傷保險。主要負責人舒均躍2010年5月19日經(jīng)懷化市安監局考核取得主要負責人安全資格證書(shū)，至今未見(jiàn)復訓記錄。安全員賀文于2014年7月29日經(jīng)懷化市安監局考核取得安全資格證書(shū)，事故發(fā)生時(shí)未在崗。絞車(chē)司機、瓦斯檢測員等特種作業(yè)人員未持證上崗，其他員工沒(méi)有通過(guò)教育培訓和考核上崗作業(yè)。
??????? （二）相關(guān)證照辦理及監管情況
??????? 1、采礦許可證的辦理及國土資源部門(mén)的監管情況
??????? （1）2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發(fā)了采礦許可證。有效期至2005年5月，開(kāi)采礦種為耐火粘土，開(kāi)采方式為地下開(kāi)采,開(kāi)采深度+400m至+300m標高，礦山面積0.0885km2 ，生產(chǎn)規模為0.3萬(wàn)噸。；
??????? （2）2006年由懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2006年1月至2008年1月，開(kāi)采深度+375m至+200m標高，礦山面積0.0442km2 ，生產(chǎn)規模為1.5萬(wàn)噸。
??????? （3）2008年11月，根據溆浦縣政府“溆政發(fā)[2008]21號《關(guān)于對紅泥坳和井灣粘土礦進(jìn)行資源整合的決定》”，井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合一個(gè)礦，礦山更名為井灣耐火粘土礦。懷化市國土資源局為其辦理了采礦許可證，有效期為2008年12月至2009年12月，開(kāi)采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2 ，生產(chǎn)規模為1.5萬(wàn)噸。整合后，利用原井灣粘土礦的主斜井作為整合后的主斜井，利用原紅泥坳耐火粘土礦主平硐作為整合后的風(fēng)井。
??????? （4）2009年11月，礦山申請延續采礦申請，2010年9月3日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2010年9月至2012年9月，開(kāi)采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2 ，生產(chǎn)規模為1.5萬(wàn)噸。
??????? （5）2012年8月，礦山申請延續采礦申請，2013年7月11日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2013年7月至2016年7月，開(kāi)采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產(chǎn)規模為1.5萬(wàn)噸。
??????? （6）市國土資源局為其辦理采礦許可證之前，設置了前置條件，要求尖巖塘村村委會(huì )、舒溶溪鄉政府、溆浦縣安監局、溆浦縣煤炭局和溆浦縣國土資源局簽署意見(jiàn)，否則，不予辦理采礦許可證。除溆浦縣安監局于2010年2月8日簽署“建議國土部門(mén)現場(chǎng)核實(shí)，若確為粘土開(kāi)采，同意呈報”意見(jiàn)外，其余均為“情況屬實(shí)，同意呈報”或“同意呈報”意見(jiàn)，國土資源部門(mén)未到現場(chǎng)核查。
??????? （7）溆浦縣國土資源局每年對該礦進(jìn)行了年審年檢，年審年檢均合格。因續證需要，2012年12月28日，溆浦縣國土資源局執法監察大隊為該礦出示了“該礦在續證期間，未發(fā)現超深越界、非法轉讓、非法開(kāi)采等違法行為”的證明。舒溶溪鄉國土所對該礦進(jìn)行了動(dòng)態(tài)巡查和日常監管，每月向縣國土局上報隱患排查治理表，均未發(fā)現隱患，未發(fā)現非法開(kāi)采和超深越界行為。
??????? （8）溆浦縣國土資源局聘請湖南省建設工程勘查院、湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開(kāi)發(fā)局407隊分別于2010年12月、2013年10月、2015年1月對井灣粘土礦進(jìn)行實(shí)地勘查，形成了《礦山超深越界鑒定書(shū)》，3次《鑒定書(shū)》鑒定主井口越界，第2次《鑒定書(shū)》鑒定巷道越界13.5米，第3次《鑒定書(shū)》鑒定西邊巷道越界6米、南邊巷道越界13.6米。
??????? 2、溆浦縣舒溶溪鄉人民政府監管情況
??????? 2012年以來(lái)，溆浦縣舒溶溪鄉人民政府每年對非煤礦山安全專(zhuān)項整治工作進(jìn)行了安排，將“證照不全或過(guò)期、煤與粘土礦共生、超深越界、以采代建”等作為整治重點(diǎn)，年初與井灣耐火粘土礦簽訂了安全生產(chǎn)目標管理責任書(shū)，安監站工作人員對礦山每月執法檢查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分別有現場(chǎng)檢查記錄、責令改正指令書(shū)和整改復查意見(jiàn)書(shū)，均未發(fā)現該礦具有以采代建和采煤行為。
??????? 3、溆浦縣安監局監管情況
??????? （1）2006年4月28日，對湖南省婁底漣邵設計院有限公司編制的《溆浦縣舒溶溪鄉井灣耐火粘土礦開(kāi)采設計》進(jìn)行了審查批復。
??????? （2）2008年11月井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合為一個(gè)礦后，溆浦縣安監局要求該礦修改了《開(kāi)采設計》和《安全專(zhuān)篇》。
??????? （3）2009年2月20日，井灣耐火粘土礦申請延期基建期，溆浦縣安監局給予了批復，同意該礦基建期限延期至2009年10月31日。
??????? （4）2010年11月19日，溆浦縣安監局給該礦下達了《關(guān)于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村井灣耐火粘土礦回風(fēng)巷隱患整改方案及井建工程恢復施工的函》，要求在2011年8月底前完工。
??????? （5）2011年6月2日，溆浦縣安監局給縣國土資源局送去《關(guān)于我縣耐火粘土礦有關(guān)問(wèn)題的函》，告知井灣耐火粘土礦等企業(yè)沿礦層所掘巷道，有30%的沿礦巷道其煤層厚度大于粘土厚度，局部煤層厚度大于1.5米。
??????? （6）2012年9月1日，溆浦縣安監局對《湖南省溆浦縣井灣耐火粘土礦開(kāi)采設計（修改）》進(jìn)行了審查批復，要求在2013年5月底前完工。
??????? （7）2015年3月4日，該礦給溆浦縣安監局提交了申請復工報告，3月23日，該局龔科、夏超、周軍華和鄉安監站舒清善四人對該礦進(jìn)行了復工驗收，結論為：“基建復工條件基本達到，建議復工”。局長(cháng)李榮簽署“同意現場(chǎng)驗收人員意見(jiàn)”。3月25日，溆浦縣安監局給縣公安局送去《關(guān)于溆浦縣井灣礦業(yè)有限責任公司火工品供應的函》：“我局同意其復工，現函請貴局為該礦提供復工所需火工品，請予支持”。
??????? （8）近幾年，溆浦縣安監局要求井灣耐火粘土礦春節前停工，春節后應申請進(jìn)行了復工驗收。把該礦納入了每年的安全生產(chǎn)行政執法檢查計劃內，每年檢查頻次不少于2次。
??????? (三) 井灣耐火粘土礦越界開(kāi)采情況
??????? 經(jīng)調查測量，事故發(fā)生時(shí)，井灣耐火粘土礦礦井開(kāi)拓存在越界，主井口越界34.5m，四級盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3號天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在礦界外。
??????? （四）井灣耐火粘土礦非法開(kāi)采情況
??????? 2005年11月，懷化市礦業(yè)開(kāi)發(fā)技術(shù)服務(wù)站在該礦山地質(zhì)環(huán)境影響評估報告中指出“井下采空區面積較大”。湖南繼善礦業(yè)有限公司在該礦2008年12月-2012年12月儲量報告中指出“該礦巷道廢棄的+300m平巷至廢棄的+260m平巷，廢棄的+260m平巷至主井+230m平巷劃定為采空區”。經(jīng)調查，礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m。
??????? 經(jīng)調查測量，+204m中段運輸大巷掘進(jìn)20m遇見(jiàn)煤線(xiàn)，然后沿煤層走向掘進(jìn)，煤逐漸變厚，在50m處煤厚達到了1.8m，大巷掘進(jìn)93m因煤層尖滅而停掘。+204m中段運輸大巷煤層變化大，時(shí)厚時(shí)薄，在煤厚的60m、72m、83m處分別布置了1、2、3號三個(gè)天眼，其中，1、2號天眼掘進(jìn)6m因煤層尖滅后停掘。4月5日，在運輸大巷83m處沿煤傾向掘進(jìn)3號天眼，天眼布置在巷道左側,坡度86°，長(cháng)12m，正方形斷面，巷道寬1.2m，方形木棚子支架，密集支護。4月9日，天眼掘至在12m處向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤層走向布置在煤層中，北平巷掘進(jìn)2.5m煤層尖滅，南平巷煤厚2.2m，煤層傾角86°。南、北平巷采用手鎬掘進(jìn)，三班作業(yè)，每班掘進(jìn)1.2m。
??????? 經(jīng)調查核實(shí)，井灣耐火粘土礦自建礦開(kāi)始，巷道布置均沿著(zhù)礦層走，特別是煤層，遇耐火粘土礦就開(kāi)采耐火粘土礦，遇到煤層就開(kāi)采煤炭，事故前十幾天都在開(kāi)采煤層，長(cháng)期存在“以采代建”和非法開(kāi)采煤炭行為。
??????? 二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2015年4月11日19時(shí)50分，井灣耐火粘土礦礦長(cháng)舒均躍在礦部辦公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作業(yè)人員除當班值班長(cháng)黃友田在地面吃飯外，其他人員在地面裝了一車(chē)支護木料后開(kāi)始下井，并陸續進(jìn)入各自作業(yè)崗位，其中地面絞車(chē)司機為舒芹，二級盲斜井絞車(chē)司機為周軍，三級盲斜井絞車(chē)司機為吳先友，四級盲斜井絞車(chē)司機為鄧本勝，+204m中段運輸大巷運輸工為武宗歡， +240m中段運輸大巷3號天眼南平巷一個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)人員為武育愛(ài)、鄧忠賢、鄧本徐、武宗賢。作業(yè)人員下井時(shí)，鄧本勝，鄧本徐兩人在三級盲斜井下放支護木料車(chē)。20時(shí)5分，武育愛(ài)、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人到達+204m中段運輸大巷3號天眼處，由于中班作業(yè)人員還沒(méi)有下班，武育愛(ài)、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口處等了約5分鐘，中班作業(yè)人員下班了，武宗賢、鄧忠賢先后進(jìn)入距+204m中段運輸大巷3號天眼下出口12米的3號天眼上部南平巷。
??????? 20時(shí)20分，武育愛(ài)正在沿天眼往上向3號天眼上部南平巷爬時(shí)，在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口的武宗歡突然聽(tīng)到“砰”的一聲，緊接著(zhù)，從3號天眼上部沖下來(lái)一個(gè)火球，將他裹在火球中，他的毛發(fā)被燒焦，面部和手等裸露部位的皮膚被灼傷，礦燈礦帽被吹走。同時(shí)，武育愛(ài)從天眼內掉下來(lái)，摔倒在武宗歡身旁。武宗歡對武育愛(ài)說(shuō)“我自己也受傷了，無(wú)法救你，我到外面找人來(lái)救你”，然后找到礦燈后就朝+204m中段井底車(chē)場(chǎng)走去。中班作業(yè)人員正在升井途中，武宗賢、鄧忠賢被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部南平巷內。
??????? （二）事故救援情況
??????? 1、井灣耐火粘土礦救援情況
??????? 武宗歡走到+204m中段井底車(chē)場(chǎng)后，打電話(huà)告訴四級盲斜井絞車(chē)司機鄧本勝，下面起火了，快點(diǎn)下來(lái)救人，打完電話(huà)后繼續往上走，走到三級盲斜井絞車(chē)旁，鄧本徐和吳先友將其背出地面。鄧本勝隨即打電話(huà)到地面值班室向舒均躍報告：“井下起火了，快來(lái)救人，中班的人還在升井的路上，攔住他們去救人”。 舒均躍開(kāi)始不相信，過(guò)了十幾分鐘，中班的舒采順等5人從井下上來(lái)，證實(shí)了井下發(fā)生的情況，舒芹（舒均躍的大兒子）聽(tīng)到這種情況后，馬上拿了自救器下井去了。舒均躍打電話(huà)叫來(lái)他的次子舒成(中班值班長(cháng))和當班值班長(cháng)黃友田，先后安排他倆與中班人員井下救援。舒芹、黃友田等人走到二級盲斜井絞車(chē)房后，打電話(huà)通知地面開(kāi)啟了壓風(fēng)。然后，他倆帶著(zhù)周軍和鄧本勝繼續往下走，走到+204m中段運輸大巷巷3號天眼處，發(fā)現武育愛(ài)上身衣服被燒掉，人還有呼吸，鄧本勝和周軍將其背送出井。出井后，“120”救護車(chē)將武宗歡、武育愛(ài)送往溆浦縣人民醫院進(jìn)行醫治，武育愛(ài)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 由于+204m中段運輸大巷風(fēng)筒被破壞，井下通風(fēng)停止。20時(shí)50分，舒芹、黃友田等人將運輸大巷壓風(fēng)管套入3號天眼內塑膠通風(fēng)管內，對天眼上部進(jìn)行通風(fēng)；21時(shí)，黃友田在天眼下方看護壓風(fēng)管，舒成在運輸大巷內更換燒焦的風(fēng)筒，舒芹配帶自救器進(jìn)入天眼內上平巷救人。