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2016年1月17日上午9時(shí)左右，寧遠工業(yè)園區新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器檢修時(shí)發(fā)生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失245萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)市政府批準，1月19日，成立由市安監局副局長(cháng)韓俊民任組長(cháng)，市安監局、公安局、監察局、經(jīng)信委、總工會(huì )、寧遠縣人民政府有關(guān)負責同志等參加的寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）開(kāi)展事故調查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組聘請永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司有關(guān)專(zhuān)家協(xié)助調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）寧遠縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡(jiǎn)況。寧遠縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新美雅陶瓷公司）位于寧遠工業(yè)園區內，2009年4月成立，注冊資本1000萬(wàn)元，現有員工360人，年產(chǎn)值1960萬(wàn)元，是一家專(zhuān)業(yè)從事建筑陶瓷開(kāi)發(fā)、設計、生產(chǎn)和銷(xiāo)售為一體的建筑陶瓷磚生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，公司董事長(cháng)為潘錦標，廠(chǎng)長(cháng)為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營(yíng)業(yè)執照（注冊號：431126000002135）、組織機構代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產(chǎn)許可證（編號：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發(fā)生爐汽包（設備編號：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《特種設備使用登記證》（編號：容1LC湘M0068）。

3、安全生產(chǎn)組織機構和管理制度。廠(chǎng)長(cháng)羅潤金同時(shí)負責全廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作，煤氣站長(cháng)歐陽(yáng)立兵負責煤氣站安全生產(chǎn)工作；成立了安全生產(chǎn)委員會(huì )（寧雅陶〔2015〕08號），羅潤金任組長(cháng)，公司各部門(mén)負責人為成員。公司制定了《安全生產(chǎn)檢查制度》、《安全教育培訓考核制度》、《安全設備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長(cháng)崗位責任制》、《班長(cháng)管理職責》、《司爐工的崗位職責》、《拉煤工崗位職責》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產(chǎn)責任制》、《安全生產(chǎn)培訓制》、《消防崗位責任制》、《煤氣站站長(cháng)安全職責》、《煤氣站系長(cháng)安全生產(chǎn)職責》、《煤氣站班長(cháng)的安全職責》、《煤氣站員工的安全職責》等制度，以及《煤氣爐操作規程》、《鍋爐安全操作規程》。

4、安全知識考核培訓情況。根據《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第30號），建材行業(yè)企業(yè)的煤氣作業(yè)未列入《特種作業(yè)目錄》。董事長(cháng)潘錦標、廠(chǎng)長(cháng)羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)主要負責人安全資格證書(shū)（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長(cháng)歐陽(yáng)立兵及煤氣站其他從業(yè)人員未能提供《安全生產(chǎn)法》“第二章生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)保障”第二十五條關(guān)于對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓檔案臺賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃氣設備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負責維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發(fā)生前，淄博光潤燃氣設備有限公司尚未派出人員進(jìn)駐企業(yè)開(kāi)展檢維修作業(yè)。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產(chǎn)陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無(wú)煙煤固定床間隙式氣化方式生產(chǎn)水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)了安全生產(chǎn)許可證,安全生產(chǎn)許可證編號為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產(chǎn)，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據2016年1月27日永州市瀟湘安全技術(shù)服務(wù)有限公司出具的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風(fēng)冷器爆炸事故技術(shù)原因鑒定書(shū)》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責任公司作出的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設項目安全驗收評價(jià)報告》（編號：JNAK-WHJ（驗收）-2013-0261(J)），依據《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218-2009）對該煤氣站進(jìn)行的辨識，該煤氣站不構成危險化學(xué)品重大危險源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長(cháng)交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會(huì )制定了《消防演練方案》。

（三）安全監管情況

寧遠縣黨委、政府履責情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠縣政府常務(wù)會(huì )議和縣委第15次常委會(huì )議研究調整寧遠工業(yè)園區管理體制，決定在園區產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監督管理站牌子，并對園區加大放權力度，把執法權下放到園區管委會(huì )，除規劃權外，園區管理權等已委托授權園區獨立行使。2015年3月11日，縣機構編制委員會(huì )以寧編發(fā)〔2015〕4號文件正式批復縣工業(yè)園區黨工委、管委會(huì )在產(chǎn)業(yè)發(fā)展局加掛安全生產(chǎn)監督管理科（注，實(shí)際名稱(chēng)為“站”）牌子。

寧遠工業(yè)園區履責情況：寧遠工業(yè)園區管委會(huì )在2015年11月29日下發(fā)《關(guān)于調整寧遠工業(yè)園區安全生產(chǎn)委員會(huì )成員的通知》（寧工發(fā)〔2015〕32號），明確由黨工委副書(shū)記、管委會(huì )主任鄭運輝任安委會(huì )主任，黨工委委員鄧厚成任安委會(huì )副主任。園區黨工委書(shū)記樂(lè )云發(fā)在2015年11月15日帶隊（黨工委委員鄧厚成、園區安監站站長(cháng)周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現企業(yè)任何安全隱患和問(wèn)題。管委會(huì )主任鄭運輝于2015年12月11日帶隊（園區工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長(cháng)潘錦標辦公室就安全生產(chǎn)工作提了3點(diǎn)要求，未發(fā)現企業(yè)任何安全隱患和問(wèn)題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊（黨工委委員徐春旺、園區安監站站長(cháng)周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產(chǎn)時(shí)對企業(yè)存在的安全管理人員無(wú)證書(shū)、部分從業(yè)人員未持證上崗等問(wèn)題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實(shí)到位。

寧遠工業(yè)園區安監站履責情況：寧遠工業(yè)園區安監站站長(cháng)周松梅、張超在2015年9月30日對新美雅陶瓷公司開(kāi)展現場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員無(wú)安全證書(shū)、煤氣站站長(cháng)的證書(shū)未看到的問(wèn)題，下達了《現場(chǎng)檢查記錄》，但未及時(shí)跟蹤督促落實(shí)。

寧遠縣安監局履責情況：縣安監局聯(lián)合寧遠工業(yè)園區安監站對新美雅陶瓷公司開(kāi)展了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)情況執法檢查，發(fā)現企業(yè)存在安全管理人員無(wú)證書(shū)、對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓無(wú)計劃等問(wèn)題，提出了限期整改要求，并明確工業(yè)園區安監站為整改監督單位（站長(cháng)周松梅簽字）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及傷亡情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2016年1月15日上午7點(diǎn)左右煤氣爐停工，準備由外聘的專(zhuān)業(yè)公司對設備進(jìn)行檢修和清洗；當天下午4時(shí)左右，煤氣站長(cháng)歐陽(yáng)立兵召集煤氣站全體員工開(kāi)會(huì )，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風(fēng)冷器上面的盲板。17日9時(shí)左右，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動(dòng)風(fēng)炮機和手動(dòng)扳手拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過(guò)程中，使用電動(dòng)風(fēng)炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風(fēng)冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時(shí)，歐國富、文小平用電動(dòng)風(fēng)炮機和手動(dòng)扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來(lái)仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來(lái)放進(jìn)塑料桶內，郭輝往風(fēng)冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風(fēng)冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開(kāi)放性掀開(kāi)，造成在風(fēng)冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況

17日上午9時(shí)左右，正在煤氣站外面水池附近維修監控線(xiàn)路的采購員霍偉紅看見(jiàn)煤氣站發(fā)生事故，立即打電話(huà)報告了廠(chǎng)辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話(huà)后馬上就撥打了120急救電話(huà)和110報警（約20分鐘后120急救車(chē)趕到事故現場(chǎng)對傷亡人員進(jìn)行了處理，將傷者送到縣中醫院進(jìn)行搶救）；正在廠(chǎng)區辦公的新美雅陶瓷公司廠(chǎng)長(cháng)羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現場(chǎng)處置；9時(shí)18分，在外地的董事長(cháng)潘錦標將事故情況向工業(yè)園區管委會(huì )主任鄭運輝進(jìn)行了報告。

2、當地政府應急處置情況

寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書(shū)記陳文浩、市長(cháng)易佳良分別作出重要指示。市委副書(shū)記張嚴，市委常委、副市長(cháng)蔣善生，市委副秘書(shū)長(cháng)楊社順，市政府副秘書(shū)長(cháng)、市安監局長(cháng)段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展應急救援和傷員救治工作。

3、醫療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，與三名死者家屬已全部達成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬(wàn)、63.8萬(wàn)、64.5萬(wàn)），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時(shí)救治，經(jīng)有關(guān)部門(mén)鑒定，均系輕微傷。

三、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風(fēng)冷器頂部盲板過(guò)程中，嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）標準規定的關(guān)于風(fēng)冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊盲板螺栓的過(guò)程中，又違反規程使用電動(dòng)風(fēng)炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風(fēng)冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長(cháng)違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長(cháng)歐陽(yáng)立兵嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規則，對煤氣爐進(jìn)行檢修需要有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機構和專(zhuān)業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風(fēng)冷器進(jìn)行檢維修作業(yè)。

2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長(cháng)潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對站長(cháng)歐陽(yáng)立兵是否具備檢維修能力不過(guò)問(wèn)，對公司近年來(lái)由煤氣站站長(cháng)安排普通工人搞機修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽(tīng)之任之。廠(chǎng)長(cháng)羅潤金（同時(shí)負責全廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作）對聘請歐陽(yáng)立兵任煤氣站站長(cháng)把關(guān)不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識；對歐陽(yáng)立兵停爐2天后就組織開(kāi)蓋安排沒(méi)有認真組織研究；對歐陽(yáng)立兵安排進(jìn)行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒(méi)有制止；對歐陽(yáng)立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實(shí)。

3、企業(yè)培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進(jìn)行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風(fēng)險防控；無(wú)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓和考核結果記錄。

4、工業(yè)園區屬地安全監管責任落實(shí)不到位。寧遠工業(yè)園區黨工委委員鄧厚成、安監站站長(cháng)周松梅、安監員張超對檢查中發(fā)現的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，屬地監督管理不到位。

5、縣安監局安全監管責任落實(shí)不到位?？h安監局作為縣級人民政府負責安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)，對新美雅陶瓷公司無(wú)從業(yè)人員安全知識教育和技術(shù)操作培訓計劃并經(jīng)考核合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，監督管理不到位。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風(fēng)冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。