瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)“5·17”較大火藥爆炸事故調查報告
2016年5月17日19時(shí)32分左右,位于瀏陽(yáng)市荷花街道嗣同村的瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)生活辦公區發(fā)生一起較大火藥爆炸事故,造成5人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失480萬(wàn)元。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和省、市政府有關(guān)規定,長(cháng)沙市人民政府于2016年6月3日成立了由市安全監管局副局長(cháng)譚應球任組長(cháng),市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、瀏陽(yáng)市人民政府為成員單位的事故調查組依法進(jìn)行調查;同時(shí)邀請了市檢察院參與事故調查工作。
調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
1、企業(yè)概況。瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)荷花煙花廠(chǎng)),成立于1999年3月5日,在瀏陽(yáng)市工商行政管理局登記注冊,注冊號為430181000027563,經(jīng)濟類(lèi)型為個(gè)人投資企業(yè),投資人為劉秋虎;《安全生產(chǎn)許可證》編號為(湘)YH安許證字[2014]010402,許可生產(chǎn)范圍為組合煙花類(lèi)(C)級、噴花類(lèi)(B、C、D)級、升空類(lèi)(C)級,有效期自2014年12月16日至2017年12月15日。廠(chǎng)址位于瀏陽(yáng)市荷花街道嗣同村319國道1083㎞+100m東側,現有廠(chǎng)房136棟,事故后經(jīng)瀏陽(yáng)市公安局排查,該廠(chǎng)事故發(fā)生前有48名職工在廠(chǎng)工作。
該廠(chǎng)成立了安全生產(chǎn)管理機構,組長(cháng)為劉秋虎。配備了2名專(zhuān)職安全管理人員和4名兼職安全管理人員,專(zhuān)職安全管理人員分別為劉亮和劉素娥(劉亮為該廠(chǎng)安全管理機構的副組長(cháng));4名兼職安全管理人員分別為劉友生、楊冬珍、熊宇、李毛見(jiàn)(肇事者,劉秋虎妹夫)。其中李毛見(jiàn)還兼任負責生產(chǎn)的副廠(chǎng)長(cháng)、技術(shù)員、藥物庫保管員、藥物配送員。該廠(chǎng)的安全管理人員中有3人為劉秋虎的親屬,有的還身兼多職,雖然目前的法律法規和規章無(wú)明文禁止這種管理模式,但這種模式不利于企業(yè)內部的監督管理。工廠(chǎng)與各生產(chǎn)車(chē)間簽定了《安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》,制定了《安全管理制度》和《崗位操作規程》。
2、安全管理人員和特種作業(yè)人員持證情況。
(1)劉秋虎持有主要負責人資格證,有效期至2017年10月29日。
(2)2名專(zhuān)職安全員和四名兼職安全員中,劉亮、劉素娥和李毛見(jiàn)持有安全管理人員資格證,均在有效期內。但劉友生、熊宇、楊冬珍未取得安全管理人員資格證(經(jīng)查,3人均在2016年3月進(jìn)入該廠(chǎng)工作)。
(3)該廠(chǎng)持有特種作業(yè)資格證的人員有14人,但李毛見(jiàn)未取得特種作業(yè)資格證(煙花爆竹儲存作業(yè))。
3、“鳥(niǎo)巢”產(chǎn)品研制情況。該廠(chǎng)正在研制的“鳥(niǎo)巢”產(chǎn)品為一種異形組合類(lèi)煙花,每個(gè)產(chǎn)品由138個(gè)單筒煙花組合而成,燃放時(shí),其效果件成60°角向上發(fā)射,達到一定高度后效果件引爆展示燃放效果。此樣品燃放時(shí)有一定的危險性,必須由專(zhuān)業(yè)燃放人員在特定的室外空曠地點(diǎn)燃放。
4、黑火藥保管配送情況。該廠(chǎng)的71號庫房為黑火藥庫(該黑火藥為生產(chǎn)煙花爆竹的原輔材料),面積為21㎡,限定藥量為1000KG。該廠(chǎng)的藥物保管和藥物配送均由李毛見(jiàn)負責。調查組工作人員查閱該廠(chǎng)的《黑火藥入庫、出庫登記臺賬》,發(fā)現李毛見(jiàn)一般每天只領(lǐng)取一次藥物,臺賬只登記了出、入庫的日期,看不出領(lǐng)取、配送的具體時(shí)段。
(二)對煙花爆竹燃放的安全監管情況
為了加強煙花爆竹燃放的管理,瀏陽(yáng)市政府于2011年11月6日制定頒發(fā)了《瀏陽(yáng)市人民政府關(guān)于規范煙花爆竹燃放的通告》。其中第6條規定:對違規燃放煙花爆竹的單位和個(gè)人,由公安機關(guān)依據《中華人民共和國煙花爆竹安全管理條例》、《中華人民共和國治安處罰法》,給予罰款或行政拘留;情節嚴重構成犯罪的,依法追究其刑事責任;第7條規定:各鄉鎮街道和安監、城管、工商、環(huán)保等相關(guān)職能部門(mén)應在各自職責范圍內加強煙花爆竹燃放管理。煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品試放的時(shí)間段不同,瀏陽(yáng)市政府對夜間產(chǎn)品試放的安全監管缺乏有效的措施和手段。
(三)對荷花煙花廠(chǎng)的安全監管情況
瀏陽(yáng)市政府對煙花爆竹行業(yè)實(shí)行市公安局危險爆炸物品管理大隊和市煙花爆竹安全監察大隊“合署辦公”的安全監管運行模式,兩隊下設七個(gè)聯(lián)片監察組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)監組),負責對聯(lián)片鄉鎮(街道)安監站的煙花爆竹安全監管業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導和督查,組織、指導和協(xié)助安監站對煙花爆竹企業(yè)安全隱患治理情況進(jìn)行監督檢查,依法查處煙花爆竹企業(yè)違法違規等生產(chǎn)行為。其中,荷花街道轄區由第七聯(lián)監組負責安全監管,組長(cháng)為陳遐齡。由于荷花街道辦事處已經(jīng)將瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)納入2016年年度計劃執法對象,因此兩隊沒(méi)有再將該廠(chǎng)列入到今年的年度執法檢查工作計劃之內。
今年來(lái),荷花街道安監站對瀏陽(yáng)市荷花出口煙花廠(chǎng)開(kāi)展了2次計劃執法,時(shí)間分別是在2月26日和4月26日。街道安監站工作人員在這2次計劃執法檢查中,均按照26項計劃執法內容進(jìn)行了檢查,其中第19項檢查內容為生活區、辦公區是否存放煙花爆竹產(chǎn)品、引火線(xiàn)、黑火藥、煙火藥、危險化學(xué)品等危險物品,檢查記錄顯示,兩次檢查均未發(fā)現此類(lèi)違規問(wèn)題。
二、現場(chǎng)勘驗情況
事故發(fā)生在荷花煙花廠(chǎng)的生活辦公區。生活辦公區南邊為辦公樓,該辦公樓是一棟坐北朝南三層半的樓房,辦公樓北邊墻整體結構完好,4個(gè)窗戶(hù)全部缺失;二樓東側鋁合金通窗呈內開(kāi)門(mén)式凹進(jìn)匐倒,窗臺磚墻砌體向內匐倒;三樓東側2木窗下半節缺失,上半節尚存,西側1窗戶(hù)缺失,中部窗戶(hù)及部分墻體向內匐倒;四樓鐵窗、墻面完好;頂部彩鋼棚受損。辦公樓未發(fā)現有明顯炸坑。從該樓破壞情況,可以推斷出爆炸源頭位于辦公樓的北側方向。
經(jīng)瀏陽(yáng)市公安局和專(zhuān)家技術(shù)組對爆炸現場(chǎng)進(jìn)行勘查,事故爆炸中心在生活樓位置。該生活樓位于辦公樓和北側的水泥坪之間,是一棟坐北朝南二層框架結構的樓房,長(cháng)14m,寬8m,距辦公樓3m,二樓與水泥坪之間地面持平。
生活樓一樓為餐廳,二樓自東往西依次是一間空房;該房間西側是一過(guò)道(李毛見(jiàn)臨時(shí)存放軍工硝地點(diǎn),長(cháng)8米,寬3.5米),過(guò)道上方采用彩鋼棚封蓋,該過(guò)道可直接通往辦公樓;過(guò)道西側是一間職工宿舍;臥室西側靠國道邊是一排南北向三間房屋,自北向南依次是一間空房、浴室和衛生間;生活樓北側是為一個(gè)三角形狀的水泥坪,二樓北側靠水泥坪邊的屋檐有1.2m的延伸。
事故發(fā)生后,生活樓一樓墻體門(mén)窗受損,一樓餐廳地面廢墟可見(jiàn)大量爆炸后坍塌的紅磚、水泥預制板、金屬屋蓋、木料等物,未見(jiàn)炸坑;二樓房屋屋頂和大部分墻體炸毀;水泥坪北側有一輛單排座微型貨車(chē),車(chē)頭朝東北側,駕駛室受損,車(chē)箱拋落在車(chē)身南側,車(chē)廂后門(mén)拋落在西側水泥坪地面,車(chē)箱底板完好;水泥坪面上沒(méi)有炸坑。經(jīng)專(zhuān)家分析認定,事故爆炸中心應在生活樓二樓位置,爆炸當量約40kgTNT,引爆的軍工硝應在100公斤左右。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及企業(yè)謊報事故情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2016年5月17日15時(shí)30分左右,李毛見(jiàn)在36號組裝裝藥工房將3件組合煙花樣品(“鳥(niǎo)巢”樣品1件、1.2寸組合煙花2件)搬上了廠(chǎng)內運輸藥物的微型運輸車(chē),準備在晚上進(jìn)行試放。17時(shí)左右,荷花煙花廠(chǎng)裝藥車(chē)間主任楊冬珍打電話(huà)給李毛見(jiàn),說(shuō)車(chē)間的軍工硝不夠了,讓李毛見(jiàn)趕緊送軍工硝到車(chē)間來(lái)。18時(shí)左右李毛見(jiàn)回廠(chǎng),駕駛微型運輸車(chē)(平時(shí)一般停在辦公樓的前坪)進(jìn)入藥物總庫將4件(25㎏/件)軍工硝裝上車(chē),因楊冬珍已經(jīng)下班,于是李毛見(jiàn)將黑火藥留在車(chē)上準備次日配送。18時(shí)40分左右,李毛見(jiàn)因鄰居陳定榮買(mǎi)了新車(chē),受其邀請,李毛見(jiàn)駕駛摩托車(chē)到陳定榮家吃晚飯(據同桌人反映,李毛見(jiàn)喝了3-4兩白酒)。19時(shí)20分左右,李毛見(jiàn)吃過(guò)晚飯回廠(chǎng),將微型運輸車(chē)開(kāi)到生活樓北側的水泥坪試放樣品,李毛見(jiàn)將車(chē)上的4件軍工硝搬到了生活樓的通道內。19時(shí)32分左右,在李毛見(jiàn)試放樣品近十分鐘后,由于試放的“鳥(niǎo)巢”樣品煙花效果件在上升過(guò)程中遇到屋檐和墻體等障礙而改變運行軌跡,折射到軍工硝箱體上,效果件開(kāi)爆,引爆黑火藥導致事故發(fā)生。
(二)死者尸體處理情況
事故發(fā)生后,正在辦公樓宿舍看電視的劉秋虎匆忙趕到現場(chǎng),發(fā)現廠(chǎng)內職工李毛見(jiàn)、王清凡、李小紅、蔡培湖均躺在水泥坪里,蔡培湖、王清凡、李小紅3人已經(jīng)死亡,李毛見(jiàn)仰面朝天正在痛苦地聲吟。正在該廠(chǎng)旁邊走親戚的劉秋虎的舅子易休侖和易休文兩兄弟聽(tīng)到爆炸聲后也迅速趕到荷花煙花廠(chǎng)。劉秋虎見(jiàn)到2位舅子后,讓他們趕緊幫忙包裹3名死者的尸體。劉秋虎在交代完后,又給自己的女婿王成打電話(huà)(當時(shí)王成正好駕車(chē)行駛到原楊家收費站),讓他趕緊到廠(chǎng)里幫著(zhù)處理后事。19時(shí)40分左右,王成駕車(chē)趕到事故現場(chǎng)。在劉秋虎的安排下,王成和易休侖將3具已經(jīng)裹好彩膠布的尸體抬上廠(chǎng)里的金杯面包車(chē),于20時(shí)左右往醴陵市方向駛去,在醴陵市殯儀館留下了王清凡和李小紅兩夫妻的尸體,隨后又將蔡培湖的尸體送到萍鄉市殯儀館。左冬秀尸體被發(fā)現后,劉秋虎兒子劉明安排自己的朋友陶庚駕駛一輛現代商務(wù)車(chē)將左冬秀的尸體也送往了萍鄉市殯儀館。以上死者的善后賠償是由劉明進(jìn)行處理的,尸體在善后賠償達成協(xié)議后,由各自家屬安排在寄存尸體的殯儀館就地火化。
(三)事故救援情況
事故發(fā)生后,劉秋虎撥打了“120”急救電話(huà)和“119”火警電話(huà)。19時(shí)50分左右,第一臺救護車(chē)趕到現場(chǎng),李毛見(jiàn)被抬上救護車(chē)送往瀏陽(yáng)市人民醫院(經(jīng)搶救無(wú)效于5月26日15時(shí)30分死亡)。20時(shí)左右,第二臺救護車(chē)趕到現場(chǎng)。20時(shí)10分,荷花街道安監站站長(cháng)李永海與趕來(lái)救援的消防車(chē)同時(shí)趕到事故現場(chǎng),隨后,瀏陽(yáng)市安全監管局、荷花街道辦事處的領(lǐng)導也陸續趕到?,F場(chǎng)成立了由荷花街道黨工委書(shū)記朱姿豐為組長(cháng)的應急救援組。經(jīng)過(guò)救援人員的努力搜救,于20時(shí)30分將爆炸中被掩埋在生活樓浴室的黎派根救出,并抬上救護車(chē)送往瀏陽(yáng)市中醫院。救援期間,瀏陽(yáng)市安全監管局局長(cháng)屈湘水反復向劉秋虎兒子劉明追問(wèn)傷亡情況(劉秋虎已隨同第二臺救護車(chē)趕往醫院),劉明均回答事故只造成2人受傷并已送往醫院,同時(shí)還有廚師左冬秀目前一直聯(lián)系不上。18日凌晨5時(shí)多,救援人員在現場(chǎng)清理中發(fā)現了掩埋在生活樓廚房廢墟中的左冬秀的尸體。
(四)企業(yè)報告事故情況
1、5月17日20時(shí),荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站報告:2015年5月17日19時(shí)左右,該廠(chǎng)發(fā)生爆炸事故,造成1人失聯(lián),2人受傷。
2、5月18日6時(shí)許,荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站第一次續報事故情況:失聯(lián)人員為左冬秀,經(jīng)現場(chǎng)施救發(fā)現已經(jīng)死亡。
3、5月26日16時(shí),荷花煙花廠(chǎng)向荷花街道安監站第二次續報事故情況:事故造成1人死亡(左冬秀),2人受傷(李毛見(jiàn)、黎派根),傷者李毛見(jiàn)于2016年5月26日15時(shí)30分醫治無(wú)效死亡。
4、6月1日11時(shí)30分左右,荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎在其兒子劉明和弟弟劉雪峰的勸導下,向荷花街道安監站第三次續報事故情況:我廠(chǎng)“5·17”事故處置善后過(guò)程中,因分工不明確、信息未歸總,導致漏報死亡3人。死者分別是王清凡、李小紅、蔡培湖。
四、事故后的處置情況
(一)瀏陽(yáng)市政府對事故的處置情況
2016年5月19日,瀏陽(yáng)市政府成立了事故調查組,調查組分別于5月19日下午、5月26日上午和5月30日召開(kāi)會(huì )議,對事故調查工作進(jìn)行調度安排。調查組先后對18名相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)談話(huà),制作詢(xún)問(wèn)筆錄23份,組織專(zhuān)家對事故直接原因進(jìn)行了分析。
事故發(fā)生后,瀏陽(yáng)市人民政府責令荷花街道辦事處自5月18日起,對轄區所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全部停產(chǎn)進(jìn)行整頓;5月18日、5月27日先后兩次召開(kāi)由各鄉鎮、街道和相關(guān)市直部門(mén)主要負責人參加的事故分析警示教育會(huì );6月1日中午,當劉秋虎再次續報事故實(shí)際造成5人死亡和1人受傷后,瀏陽(yáng)市人民政府高度重視,瀏陽(yáng)市副市長(cháng)吳敏和瀏陽(yáng)市安全監管局局長(cháng)屈湘水專(zhuān)程趕赴長(cháng)沙,分別向省安全監管局和長(cháng)沙市安全監管局領(lǐng)導進(jìn)行了匯報;當天下午,瀏陽(yáng)市公安機關(guān)對劉秋虎采取了強制措施;6月2日,瀏陽(yáng)市委、市政府對荷花街道黨工委書(shū)記朱姿豐、荷花街道辦事處主任宋孟、瀏陽(yáng)市安全監管局副局長(cháng)王義勇予以先行免職;6月3日,瀏陽(yáng)市政府再次召開(kāi)了全市安全生產(chǎn)工作緊急會(huì )議,對荷花煙花廠(chǎng)“5·17”事故情況重新進(jìn)行通報分析,要求全市各級各部門(mén)進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識,清醒認識安全生產(chǎn)工作的長(cháng)期性、艱巨性、復雜性和可逆轉性,做到警鐘長(cháng)鳴,舉一反三,嚴防事故,同時(shí)對全市煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全面停產(chǎn)整頓,發(fā)現存在隱患整改不到位的一律不準復工。
(二)長(cháng)沙市政府對事故的處置情況
接到瀏陽(yáng)市安全監管局第一次事故報告后,長(cháng)沙市安全監管局副局長(cháng)鐘才發(fā)帶領(lǐng)煙花爆竹安全監督管理處的負責同志于5月18日上午趕赴瀏陽(yáng),查看了事故現場(chǎng),聽(tīng)取了瀏陽(yáng)市安全監管局的情況匯報,看望了事故中的受傷人員黎派根,就事故調查和善后處理提出了有關(guān)要求。
接到瀏陽(yáng)市安全監管局第一次事故續報后,長(cháng)沙市安全監管局于5月19日向市安委會(huì )請示對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦。5月23日上午,副局長(cháng)譚應球、副局長(cháng)鐘才發(fā)帶領(lǐng)事故調查處和煙花爆竹安全監督管理處的工作人員再次趕赴瀏陽(yáng),會(huì )上聽(tīng)取了瀏陽(yáng)市政府調查組前期事故調查的情況匯報,傳達了長(cháng)沙市安委會(huì )關(guān)于對該起事故掛牌督辦的通知,就下步調查工作提出了要求。
接到瀏陽(yáng)市安全監管局第三次事故續報后(6月1日),長(cháng)沙市安全監管局迅速將事故信息上報了省安全監管局和市委、市政府。省委常委、市委書(shū)記易煉紅批示:事件性質(zhì)嚴重,必須嚴肅處理,請依規追責到位,并舉一反三,防止類(lèi)似事件發(fā)生。副市長(cháng)張迎春指示:按照內緊外松、從重從快的原則,在中央巡查組駐湘期間調查到位。長(cháng)沙市安全監管局作出了如下部署:一是立即啟動(dòng)事故調查程序,長(cháng)沙市安全監管局參與事故調查的同志立即趕赴瀏陽(yáng)市先期開(kāi)展工作;二是建議瀏陽(yáng)市按照省委、省政府“八條斷然措施”的要求對涉事鄉鎮的黨政一把手及其他責任人員先行免職;三是建議瀏陽(yáng)市立即控制涉事企業(yè)法人代表,凍結賬戶(hù);四是對全市煙花爆竹行業(yè)進(jìn)行治理整頓,吸取教訓,全面整頓。當天長(cháng)沙市安全監管局連夜向市政府請示成立事故調查組對該起事故進(jìn)行調查。6月2日,副局長(cháng)譚應球帶領(lǐng)事故調查處的工作人員趕赴瀏陽(yáng),就事故調查進(jìn)行了工作交接,并找荷花街道辦事處領(lǐng)導及監管干部、荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎(當時(shí)已經(jīng)被公安機關(guān)控制)進(jìn)行了情況了解。6月6日,長(cháng)沙市政府調查組正式進(jìn)駐瀏陽(yáng)。當天,長(cháng)沙市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室將該起事故在全市進(jìn)行了通報。
五、企業(yè)謊報事故調查情況及傷亡人數核實(shí)情況
事故調查組成立后,調查組組長(cháng)譚應球在調查組第一次工作會(huì )議上強調,調查組在查清事故原因的同時(shí),要對事故謊報情況按照實(shí)事求是的原則認真進(jìn)行核查,嚴肅處理。調查組進(jìn)駐瀏陽(yáng)后,先后找瀏陽(yáng)市安全監管局和荷花街道辦事處相關(guān)領(lǐng)導及工作人員、荷花煙花廠(chǎng)管理人員及員工、嗣同村村干部和當地村民、參與事故善后調解等相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)了解,安排瀏陽(yáng)市公安部門(mén)對荷花煙花廠(chǎng)在職員工人數逐一進(jìn)行登記排查,并派出工作人員趕赴瀏陽(yáng)、醴陵、萍鄉三地的殯儀館調取該起事故死亡人員的火化證明,同時(shí)在《瀏陽(yáng)日報》和長(cháng)沙市安全監管局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上專(zhuān)門(mén)公告請知情者提供事故相關(guān)信息,進(jìn)一步核實(shí)了事故的傷亡人數,查實(shí)了荷花煙花廠(chǎng)主要負責人劉秋虎為了逃避企業(yè)關(guān)停和減少事故罰款的目的(省委、省政府“八條斷然”措施要求,凡發(fā)生較大事故的規模以下企業(yè),一律依法予以關(guān)閉),刻意隱瞞事故死亡人數,其行為構成事故謊報。在調查過(guò)程中,沒(méi)有發(fā)現瀏陽(yáng)市政府有關(guān)部門(mén)及荷花街道辦事處有關(guān)工作人員操縱或參與事故謊報的行為和證據。
六、事故原因分析
(一)直接原因
1、李毛見(jiàn)違規酒后在生活辦公區試放樣品,違規將軍工硝臨時(shí)存放在旁邊生活樓二樓的通道內,為事故發(fā)生埋下重大安全隱患。
2、李毛見(jiàn)在試放“鳥(niǎo)巢”煙花時(shí),“鳥(niǎo)巢”煙花效果件在上升過(guò)程中遇到生活樓的屋檐和墻體等障礙改變運行軌跡,折射到軍工硝的包裝箱體上,效果件開(kāi)爆,引爆軍工硝導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1、荷花煙花廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是藥物保管配送存在嚴重管理漏洞。該廠(chǎng)藥物保管和配送工作均由李毛見(jiàn)一個(gè)人負責,這種模式導致藥物管理缺乏有效的內部監督;李毛見(jiàn)將第二天生產(chǎn)線(xiàn)所需要的藥物事先領(lǐng)取,并違規存放在運輸藥物的微型運輸車(chē)內。二是安全教育培訓不深入,管理人員麻木不仁,安全意識淡薄。檢查該廠(chǎng)的從業(yè)人員安全培訓記錄,對操作規程宣講的較多,但在提高從業(yè)人員安全意識方面下功夫不夠。該廠(chǎng)的專(zhuān)職安全員劉素娥(李毛見(jiàn)妻子)知道李毛見(jiàn)有時(shí)在晚上將需要配送的藥物存放在微型運輸車(chē)內,但未予以制止;劉秋虎在今年4月也曾發(fā)現過(guò)李毛見(jiàn)同樣的違規行為,但思想上沒(méi)有引起足夠重視,只是批評了事,沒(méi)有就如何防范類(lèi)似違規行為再次發(fā)生進(jìn)一步采取有效防控措施;劉友生、熊宇、楊冬珍3名兼職安全員進(jìn)廠(chǎng)后,該廠(chǎng)一直未安排3人參加相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓。三是安全管理制度不落實(shí)。該廠(chǎng)的《新產(chǎn)品、新藥物研發(fā)管理制度》中明確要求:樣品試放必須在指定地方(金灘燃放場(chǎng))進(jìn)行,李毛見(jiàn)卻在生活樓北面的水泥坪里進(jìn)行產(chǎn)品試放,該廠(chǎng)從沒(méi)有對其違規行為進(jìn)行過(guò)處理,查閱該廠(chǎng)安全隱患排查臺賬記錄,也未見(jiàn)對其違規行為有過(guò)任何記錄。事故發(fā)生當天晚上,李毛見(jiàn)在水泥坪里試放產(chǎn)品近十分鐘,該廠(chǎng)主要負責人劉秋虎和安全管理人員劉亮都在廠(chǎng)內,無(wú)一人予以制止。