一、事故經(jīng)過(guò)
　　　勝利煉油廠(chǎng)堿渣生物氧化項目，為山東美陵化工設備股份有限公司（美陵中聯(lián)環(huán)境工程公司）（以后簡(jiǎn)稱(chēng)“美陵公司”）承擔的EPC總包和交鑰匙工程。2007年5月份開(kāi)始建設，8月底建成后進(jìn)行試生產(chǎn)。在試生產(chǎn)過(guò)程中，因選材不符合防腐要求，發(fā)生管線(xiàn)普遍腐蝕泄漏，我廠(chǎng)要求停止試生產(chǎn)，重新更換耐蝕材質(zhì)管線(xiàn)。2008年3月26日，不修鋼管材到貨后重新開(kāi)始施工。
　　　2008年4月8日上午8：30，美陵公司分包商齊城公司鄭××帶領(lǐng)任××、崔××、李×，到堿渣生物氧化裝置，進(jìn)行材料機具的準備工作。9時(shí)，施工人員開(kāi)始在防火堤外安全區域預制DN20不銹鋼回流管線(xiàn)。10：05左右，因管線(xiàn)對位不合適，鄭××安排李×拿扳手到堿渣罐罐頂拆卸已安裝的立管法蘭螺栓，在拆卸過(guò)程中發(fā)生了閃爆著(zhù)火，李×從罐頂摔下，送醫院搶救無(wú)效后死亡。
　　　二、事故原因
　　　事故發(fā)生后，煉油廠(chǎng)配合齊魯公司和地方安全監察部門(mén)對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對當事人進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)，事故原因分析如下：
　　　直接原因：
　　　1、閃爆罐為輕質(zhì)混合柴油堿渣罐，試生產(chǎn)因故停止后，車(chē)間采取了關(guān)閉閥門(mén)加盲法蘭，進(jìn)行區域警戒等方式進(jìn)行了安全隔離。2008年4月7日下午，美陵公司因在罐頂安裝管線(xiàn)，隨安排施工人員將兩個(gè)相鄰堿渣罐罐頂的放空閥全部打開(kāi)泄壓，并拆掉2個(gè)堿渣罐回流線(xiàn)上的盲板。罐內因溫差變化和空氣對流吸入的空氣與輕質(zhì)混合柴油混合達到爆炸極限，經(jīng)放空管和拆開(kāi)的法蘭揮發(fā)外泄至作業(yè)地點(diǎn)。
　　　2、美陵公司分包單位齊城工貿公司施工人員李×，穿著(zhù)不防靜電的化纖衣服，使用非防爆的普通扳手，上罐拆卸堿渣罐罐頂立管法蘭螺栓，在拆卸過(guò)程中產(chǎn)生火花，引爆罐內爆炸性混合氣體，導致堿渣罐發(fā)生爆炸著(zhù)火。
　　　間接原因
　　　1、車(chē)間監管監控監護不到位，負有重要管理責任。
　　　生產(chǎn)車(chē)間主管領(lǐng)導、工藝人員、設備人員、安全人員，思想麻痹大意，缺乏對項目施工和罐存堿渣危險性的認識，放任總包單位自行管理，放松了對施工人員的現場(chǎng)實(shí)時(shí)監管。
　　　堿渣項目在停工繼續改造期間，車(chē)間沒(méi)有針對項目危險性，制定書(shū)面的安全隔離和監控監護方案，沒(méi)有向總包單位進(jìn)行詳細的技術(shù)交底，沒(méi)有提出明確的安全施工要求。
　　　現場(chǎng)安排的1名安全監護人員，不具備安全監護資格，無(wú)法識別危險因素和違章行為，無(wú)法擔負發(fā)現和糾正施工人員違章作業(yè)及越界超限行為的安全監護任務(wù)。
　　　車(chē)間開(kāi)具的火票不規范，二級火票時(shí)間超限，用火部位、作業(yè)內容不具體，存在較多填寫(xiě)問(wèn)題。
　　　2、項目管理不到位。項目主管單位在項目試生產(chǎn)因故停止，需要進(jìn)一步改造的情況下，沒(méi)有組織制定詳細的書(shū)面改造方案，沒(méi)有安排對罐內存有的汽油堿渣、柴油堿渣等危險化學(xué)品，作出安全的處理。
　　　3、施工管理不到位。工程管理部門(mén)沒(méi)有發(fā)現總包單位違規分包，備案手續不全、沒(méi)有進(jìn)行施工資質(zhì)確認等情況，也沒(méi)有要求總包單位制定和落實(shí)施工安全方案，施工現場(chǎng)基本處于自行施工、無(wú)人監管的狀況。
　　　4、安全監管不到位。安全環(huán)保部對其總包商進(jìn)行了資格審查、安全教育，并簽定了安全管理協(xié)議書(shū)，但現場(chǎng)安全監督檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現車(chē)間火票辦理、安全監護不規范及施工單位違反安全規定的現象。
　　　三、事故教訓及防范措施
　　　1、各單位要針對煉油廠(chǎng)當前異常嚴峻的安全工作形勢，保持清醒的頭腦，深刻反思生產(chǎn)組織、問(wèn)題處理、項目管理、施工管理等工作中的存在問(wèn)題，不能以任務(wù)、時(shí)間、進(jìn)度和總包為理由，放松放棄和減弱各專(zhuān)業(yè)的安全管理，不能以犧牲安全為代價(jià)換取帶血的進(jìn)度和成績(jì)。
　　　2、加強對EPC總包項目安全管理工作的研究和探討，特別是在現有生產(chǎn)區域實(shí)施EPC項目的現場(chǎng)隔離安全管理，防止施工項目對現有生產(chǎn)裝置罐區安全生產(chǎn)的影響，保護生產(chǎn)人員和施工人員的安全。
　　　3、加強對承包商，特別是分包商安全管理資格的審查和把關(guān)，防止不具備安全管理能力的分包商施工單位和不具備安全知識技能的施工人員，進(jìn)入生產(chǎn)裝置和儲存罐區施工作業(yè)。車(chē)間領(lǐng)導、技術(shù)人員，特別崗位人員和安全監護人員，要擔負起防止施工人員違章施工和越界超限的重要職責。
　　　4、加強對高風(fēng)險作業(yè)活動(dòng)的預防管理，要求生產(chǎn)單位和施工單位，在每次高風(fēng)險作業(yè)前，必須制定和評估處理、監護、施工等方案的安全可靠性，并以書(shū)面形式向具體作業(yè)人員進(jìn)行方案交底，落實(shí)各項安全預防措施和應急處理措施后，才能以作業(yè)許可證的形式發(fā)出作業(yè)指令。
　　　5、加強安全監護人的管理。安全監護人必須由身體和精神健康的合格崗位操作工，并取得廠(chǎng)監護資格證書(shū)的人員擔任。監護人要掌握相應生產(chǎn)裝置部位工藝流程、設備與管道內介質(zhì)、介質(zhì)危險特性，作業(yè)部位、作業(yè)內容。在監護過(guò)程中要認真負責、緊盯現場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現和糾正人的不安全行為，消除生產(chǎn)施工現場(chǎng)的不安全狀態(tài)，杜絕施工人員越界超限行為的發(fā)生。
　　　6、嚴禁在易燃易爆區域使用非防爆工具（含通訊工具），進(jìn)入易燃易爆區域的崗位人員和施工人員必須穿戴防靜電工作服。
　　　7、車(chē)間領(lǐng)導、工藝、設備、HSE等火票簽發(fā)管理人員，要正確履行安全職責、科學(xué)規避事故風(fēng)險。簽發(fā)火票前，要清楚的了解所屬區域內設備、管線(xiàn)內的危險物質(zhì)名稱(chēng)、危險特性、監控內容、應急預案和作業(yè)過(guò)程中防范措施。
　　　作業(yè)許可證的簽發(fā)，要嚴格控制使用等級、使用時(shí)限。作業(yè)地點(diǎn)要具體到某臺設備、某個(gè)閥門(mén)、某條管線(xiàn)的區段及平面上、空間上的具體位置（如二層平臺換202），作業(yè)內容要寫(xiě)到施工作業(yè)方式+具體作業(yè)對象+具體作業(yè)部位（如動(dòng)火修復P101冷卻水線(xiàn)）。安全措施選擇要有針對性，并逐條落實(shí)確認，特別是用火作業(yè)要堅持“五信無(wú)五不信的”原則。
　　　8、從4月10日起，除經(jīng)正式驗收的檢修裝置外，原發(fā)出的二級火票全部作廢，今后的二級用火實(shí)行用火申請備案制度。車(chē)間在進(jìn)行二級用火前，必須寫(xiě)出包括項目來(lái)源、具體內容，動(dòng)火設備、部位，區域及環(huán)境危險因素、安全監控措施，應急處理措施等內容的用火申請，報安全環(huán)保部備案。安全環(huán)保部按二級用火監督管理程序，進(jìn)行首次動(dòng)火驗收檢查和施工過(guò)程的連續檢查。
　　　安全環(huán)保部和各車(chē)間主任，要加強對作業(yè)票證填寫(xiě)原則性的檢查，防止擅自降低級別，規范作業(yè)許可證填寫(xiě)內容，杜絕不合格不規范作業(yè)許可證的發(fā)出。
　　　9、一硫磺區域只有一個(gè)出入口，在事故狀態(tài)下 ，人員車(chē)輛進(jìn)出存在重大事故風(fēng)險的問(wèn)題，我廠(chǎng)將盡快組織解決。