2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)昆山開(kāi)發(fā)區）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中榮公司）拋光二車(chē)間（即4號廠(chǎng)房，以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故車(chē)間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫治無(wú)效陸續死亡49人，尚有95名傷員在醫院治療，病情基本穩定），直接經(jīng)濟損失3.51億元。
??????? 事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習近平總書(shū)記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延東、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受習近平總書(shū)記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，組織指揮搶險救援，全力開(kāi)展對受傷人員的救治，調動(dòng)全國數十名專(zhuān)家支持醫療救助工作，到11家醫院慰問(wèn)受傷人員，對做好善后處理和事故調查工作提出了明確要求。
??????? 依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)國務(wù)院批準，8月4日，成立了由安全監管總局局長(cháng)楊棟梁任組長(cháng)，安全監管總局、監察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會(huì )、江蘇省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專(zhuān)家參加事故調查工作。
??????? 事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、實(shí)驗測試、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故單位情況。
??????? 1.企業(yè)概況。
??????? 中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開(kāi)發(fā)區投資設立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開(kāi)發(fā)區南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬(wàn)美元，總用地面積34974.8平方米，規劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數527人。該企業(yè)主要從事汽車(chē)零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設計年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元。
??????? 2.建設情況。
??????? 該公司于1998年8月取得土地使用權和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照。同年9月開(kāi)始一期建設（電鍍車(chē)間、前處理車(chē)間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設（2個(gè)拋銅車(chē)間）。2004年6月開(kāi)始三期建設（4個(gè)廠(chǎng)房、辦公樓及毛坯檢驗區），其中4號廠(chǎng)房為本次事故廠(chǎng)房，該廠(chǎng)房由江蘇省淮安市建筑設計研究院設計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。
??????? （二）事故車(chē)間情況。
??????? 1.建筑情況。
??????? 事故車(chē)間位于整個(gè)廠(chǎng)區的西南角，建筑面積2145平方米，廠(chǎng)房南北長(cháng)44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結構，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。
??????? 廠(chǎng)房南北兩端各設置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開(kāi)式樓梯，每層北端設有男女衛生間，其余為生產(chǎn)區。
??????? 一層設有通向室外的鋼板推拉門(mén)（4米×4米）2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。
??????? 2.工藝布局。
??????? 事故車(chē)間為鋁合金汽車(chē)輪轂打磨車(chē)間，共設計32條生產(chǎn)線(xiàn)，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線(xiàn)設有12個(gè)工位，沿車(chē)間橫向布置，總工位數384個(gè)。該車(chē)間生產(chǎn)工藝設計、布局與設備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。
??????? 事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線(xiàn)13條，二層16條，實(shí)際總工位數348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍?zhuān)ǜ鶕煌鉂嵍纫?，使用粗細不同規格的磨頭或砂紙）。
??????? 3.除塵系統。
??????? 2006年3月，該車(chē)間一、二層共建設安裝8套除塵系統。每個(gè)工位設置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線(xiàn)48個(gè)工位合用1套除塵系統，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車(chē)間除塵設備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規定采取接地措施。
??????? 除塵系統由昆山菱正機電環(huán)保設備有限公司總承包（設計、設備制造、施工安裝及后續改造）。
??????? 4.工作時(shí)間及人員配置。
??????? 事故車(chē)間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車(chē)間在冊員工250人。
??????? （三）事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)人員情況。
??????? 現場(chǎng)共有員工265人，其中：車(chē)間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車(chē)間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車(chē)間工作人員3人。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
??????? 2014年8月2日7時(shí)，事故車(chē)間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機開(kāi)啟，員工開(kāi)始作業(yè)。7時(shí)34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車(chē)間傳播,揚起的除塵系統內和車(chē)間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當場(chǎng)造成47人死亡、當天經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡28人，185人受傷，事故車(chē)間和車(chē)間內的生產(chǎn)設備被損毀。
??????? （二）救援及現場(chǎng)處置情況。
??????? 8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門(mén)接到報警，立即啟動(dòng)應急預案，第一輛消防車(chē)于8分鐘內抵達，先后調集7個(gè)中隊、21輛車(chē)輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現場(chǎng)救援。8時(shí)03分，現場(chǎng)明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門(mén)調度8輛公交車(chē)、3輛卡車(chē)運送傷員至昆山各醫院救治。環(huán)境保護部門(mén)立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開(kāi)展水體、大氣應急監測。安全監管部門(mén)迅速檢查事故車(chē)間內是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。
??????? 江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動(dòng)了應急預案，省委書(shū)記羅志軍、省長(cháng)李學(xué)勇，省委副書(shū)記、蘇州市委書(shū)記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴事故現場(chǎng)，及時(shí)成立現場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區、昆山人武部和解放軍一〇〇醫院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。
??????? （三）醫療救治和善后處理情況。
??????? 地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，按照醫療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導，全力開(kāi)展善后工作，保持了社會(huì )穩定。
??????? 衛生計生委高度重視事故現場(chǎng)醫療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調動(dòng)各方醫療專(zhuān)家、器械、藥品等，投入救治工作。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）直接原因。
??????? 事故車(chē)間除塵系統較長(cháng)時(shí)間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風(fēng)機開(kāi)啟后，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統及車(chē)間的系列爆炸。
??????? 因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車(chē)間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
??????? 原因分析：
??????? 由于一系列違法違規行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
??????? 1.可燃粉塵。
??????? 事故車(chē)間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車(chē)間、除塵系統未按規定清理，鋁粉塵沉積。
??????? 2.粉塵云。
??????? 除塵系統風(fēng)機啟動(dòng)后，每套除塵系統負責的4條生產(chǎn)線(xiàn)共48個(gè)工位拋光粉塵通過(guò)一條管道進(jìn)入除塵器內，由濾袋捕集落入到集塵桶內，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。
??????? 3.引火源。
??????? 集塵桶內超細的拋光鋁粉，在拋光過(guò)程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應。除塵風(fēng)機開(kāi)啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。
??????? （1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克。
??????? （2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當地連續降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內鋁粉吸濕受潮。
??????? （3）反應放熱：根據現場(chǎng)條件，利用化學(xué)反應熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。
??????? 桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。
??????? 放熱反應方程式：
??????? 2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2
??????? 4Al+3O2=2Al2O3
??????? 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe
??????? 4.助燃物。
??????? 在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內，支持了爆炸發(fā)生。
??????? 5.空間受限。
??????? 除塵器本體為倒錐體鋼殼結構，內部是有限空間，容積約8立方米。
??????? （二）管理原因。
??????? 1.中榮公司無(wú)視國家法律，違法違規組織項目建設和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。
??????? （1）廠(chǎng)房設計與生產(chǎn)工藝布局違法違規。
??????? 事故車(chē)間廠(chǎng)房原設計建設為戊類(lèi)，而實(shí)際使用應為乙類(lèi)，導致一層原設計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車(chē)間生產(chǎn)工藝及布局未按規定規范設計，是由林伯昌根據自己經(jīng)驗非規范設計的。生產(chǎn)線(xiàn)布置過(guò)密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車(chē)間內設置了16條生產(chǎn)線(xiàn)，在13米長(cháng)的生產(chǎn)線(xiàn)上布置有12個(gè)工位，人員密集，有的生產(chǎn)線(xiàn)之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。
??????? （2）除塵系統設計、制造、安裝、改造違規。
??????? 事故車(chē)間除塵系統改造委托無(wú)設計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設備公司設計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設置泄爆裝置，集塵器未設置防水防潮設施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應。
??????? （3）車(chē)間鋁粉塵集聚嚴重。
??????? 事故現場(chǎng)吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規程》（GB17269-2003）規定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應達到31850 立方米/小時(shí)，原始設計差額為9.6%。因此，現場(chǎng)除塵系統吸風(fēng)量不足，不能滿(mǎn)足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內粉塵。同時(shí)，企業(yè)未按規定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內和作業(yè)現場(chǎng)殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。