一、事故經(jīng)過(guò)
　　　　佳二廠(chǎng)4號爐為直吹式制粉系統，配有4臺風(fēng)扇磨煤機（13、14、15、16號）。事故前13號磨煤機處于檢修狀態(tài)，其它3臺運行。1994年8月7日20時(shí)55分，運行中的16號磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐馬XX初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞。司爐要求副司爐閆XX將16號磨停止，同時(shí)讓司水員張XX檢查鎖風(fēng)器。張檢查后未發(fā)現鎖風(fēng)器有雜物，司爐又判定為分離器堵塞，司爐將情況匯報班長(cháng)后用電話(huà)聯(lián)系將16號磨電源停電，并用防誤罩扣上了開(kāi)關(guān)把手，到此16號磨檢修運行措施全部做完。由于司爐用電話(huà)找不到風(fēng)磨班值班人員，所以安排司水員到鍋爐0m處找，司水員于22時(shí)找到風(fēng)磨班值班員姜XX（男，40歲，臨時(shí)工）和呂XX(男，22歲，臨時(shí)工),此時(shí)二人正在處理10號磨煤機大蓋漏粉情況，司水員講明情況后，二人答應處理。此時(shí)4號爐只有14、15號磨煤機和一個(gè)助燃油嘴運行。22時(shí)33分，由于煤濕15號磨突然斷煤，經(jīng)處理又下煤，致使4號爐瞬間正壓（正60pa），火焰沖入磨煤機分離器內并引起磨煤機內煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒傷。
　　　　二、事故原因
　　　?。?）致使姜XX死亡，呂XX重傷的主要原因是二人圖省事，有章不循，沒(méi)執行規程中關(guān)于處理磨煤機分離器堵塞應關(guān)閉出口插板的有關(guān)規定，當鍋爐燃燒不穩負壓波動(dòng)時(shí)，火焰從爐膛沖入磨煤機分離器所致。
　　　?。?）因連降暴雨，鐵路中斷，鍋爐燃燒為儲煤場(chǎng)存煤，其煤溫度過(guò)大（最大含水分達20.2%），鍋爐經(jīng)常發(fā)生堵斷煤現象，造成鍋爐運行時(shí)燃燒不穩是這起事故的直接原因。
　　　　三、暴露出的問(wèn)題
　　　?。?）安全管理存在不嚴不細的漏洞，沒(méi)有認真執行《安規》中關(guān)于夜間搶修工作必須明確工作負責人，工作許可人應做好安全措施的各項規定。
　　　?。?）鍋爐燃煤濕，經(jīng)常發(fā)生堵斷煤，致使鍋爐燃燒不穩，時(shí)常正壓狀態(tài)。
　　　?。?）臨時(shí)工素質(zhì)低，缺乏必要的自身防護能力和故障中的應變能力。為圖省事，有章不循。
　　　　四、防范措施
　　　?。?）夜間進(jìn)行臨時(shí)性搶修工作，必須嚴格執行熱機工作票制度補充規定。安全措施的完善程度必須由工作負責人（檢修）和工作許可人（運行）共同檢查，允許開(kāi)工由工作許可人下令。
　　　?。?）合理安排值班人員，不允許安排臨時(shí)工獨立值班。臨時(shí)工在現場(chǎng)工作必須有一名正式工人帶領(lǐng)，并對其進(jìn)行監護和指導。
　　　?。?）加強對臨時(shí)工的管理。首先把好進(jìn)人關(guān)，然后進(jìn)行系統的安全教育和生產(chǎn)知識培訓，使之具備必要的檢修水平和個(gè)人防護意識。
　　　?。?）檢修與運行爐制粉系統，壓力管道相聯(lián)接的設備必須關(guān)閉與其相關(guān)的擋板或插板，并掛“有人工作，禁止操作”警示牌。
　　　?。?）處理分離器堵塞的人員應穿耐火工作服，分離器平臺應改成寬敞的平臺。