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東莞市“3·3”燃氣爆炸較大生產(chǎn)安全事故調查報告

2014年3月3日,東莞市莞城街道旗峰路162號中僑大廈B座M層中國石油化工股份有限公司廣東東莞石油分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化東莞分公司)內部員工飯堂因煤氣泄漏引起爆炸,截至4月3日13時(shí),已造成5人死亡(1人為院前死亡,4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡),28人受傷。
事故發(fā)生后,東莞市委、市政府高度重視。市委書(shū)記、市人大常委會(huì )主任徐建華批示:請姚康同志即率有關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)做好事故原因分析和善后工作,看望傷員并指導全力救助。適逢兩會(huì )期間,全市各地各部門(mén)都要認真落實(shí)綜治維穩責任,做好消防、食品藥品安全、信訪(fǎng)維穩各項工作,全力營(yíng)造平穩、安定的大環(huán)境。市委副書(shū)記、市長(cháng)袁寶成批示:請莞城街道會(huì )有關(guān)部門(mén)全力救治傷員,積極做好善后,請市公安消防局、安監局認真查明事故原因,加強群眾用氣安全宣傳教育,舉一反三,排查各類(lèi)安全隱患,防止再次發(fā)生安全事故,確?!皟蓵?huì )”期間穩定。市安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導指示全力搶救傷員,迅速查明事故原因,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。事故發(fā)生后,市委副書(shū)記姚康、副市長(cháng)楊江華、市政府副秘書(shū)長(cháng)黃天云、市公安局、市公安消防局、市安監局、莞城街道等單位主要領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)指揮救援及指導善后工作。
根據國家和省有關(guān)法律法規規定,市政府迅速成立了以市政府副秘書(shū)長(cháng)盧漢彪為組長(cháng),市監察局、市公安局、市城市綜合管理局、市安全生產(chǎn)監督管理局、市總工會(huì )、市質(zhì)量技術(shù)監督局、市公安消防局以及莞城街道有關(guān)人員參加的東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”事故調查小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),開(kāi)展事故調查,并邀請市人民檢察院派人參加。
事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、聘請有關(guān)專(zhuān)家及鑒定機構進(jìn)行現場(chǎng)技術(shù)分析,基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因,認定了事故性質(zhì)、相關(guān)單位、人員責任,并提出了對相關(guān)單位、責任人員的處理建議和防范措施,現將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故有關(guān)單位基本概況
中石化東莞分公司,位于東莞市莞城旗峰路162號中僑大廈B座19-21層,負責人是錢(qián)志明,成立日期是2002年3月13日,注冊號是441900000236606。中石化東莞分公司內部員工飯堂位于中僑大廈B座M層,于2006年1月17日啟用,不對外開(kāi)放。由該公司自行聘請四名專(zhuān)職工作人員負責日常運作,分別是兩名廚師和兩名廚工,每天提供早餐、午餐和晚餐,午餐時(shí)間從12:00至12:45,每天午餐就餐人數在60~70人之間。
東莞市東城興華燃氣有限公司,住所位于東莞市東城區東城路283號世博廣場(chǎng)J區16樓1603號,法定代表人是陳創(chuàng )高,公司類(lèi)型是有限責任公司,經(jīng)營(yíng)范圍是零售液化石油氣、鋼瓶、人力搬運服務(wù)、呼叫中心業(yè)務(wù)和燃氣燃燒器具的安裝、維修,成立日期是2000年4月18日,注冊號是441900000448676。
東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站是東城興華燃氣有限公司下屬的一級供應站,位于莞城博廈工農街垃圾中轉站旁,儲氣規模是10M3,許可證有效期至2017年3月29日。城區供應站從2013年8月開(kāi)始為中石化東莞分公司員工飯堂提供燃氣。
(二)事故傷亡及經(jīng)濟損失情況
東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”燃氣爆炸較大事故截至4月3日已造成5人死亡,28人受傷,其中2人重傷。據統計,該起爆炸事故直接經(jīng)濟損失約715萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和撲救情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2014年3月3日11時(shí)28分左右,中石化東莞分公司液化石油氣供應商東莞市東城興華燃氣有限公司員工鄭某軍、梁某衛(送氣工)及鄭某發(fā)(司機)將2個(gè)50公斤鋼瓶送達該公司員工飯堂雜物房?jì)葨|南角的氣瓶間。在飯堂沈某(小廚)確認后,由鄭某軍將右側鋼瓶換下。鄭某軍自述:“這個(gè)廚師(沈某)說(shuō)完后,我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管(管道)中一個(gè)開(kāi)關(guān)閥門(mén)關(guān)了(鋼瓶通過(guò)調壓器、軟管連接輸氣管道的球閥),接著(zhù),我就把煤氣房(即氣瓶間)內要更換的煤氣瓶上的減壓閥(即調壓器)拆下來(lái),放在另一個(gè)在用的煤氣瓶(1號鋼瓶,由事故調查組對事故現場(chǎng)的煤氣瓶進(jìn)行編號,具體詳見(jiàn)附件1:飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖,以下煤氣瓶編號同理)上。然后,我把已經(jīng)搬進(jìn)來(lái)的一瓶氣(2號鋼瓶)接上了那個(gè)拆下來(lái)的減壓閥。接上后,我打開(kāi)煤氣瓶開(kāi)關(guān),用鼻子聞了一下,沒(méi)聞到漏氣,我又把煤氣瓶開(kāi)關(guān)關(guān)上?!蓖诂F場(chǎng)的梁某衛亦稱(chēng):“當我把新的煤氣瓶(4號鋼瓶)搬到雜物房,我看見(jiàn)鄭某軍已經(jīng)把煤氣瓶換好(裝的過(guò)程沒(méi)看見(jiàn))。我看見(jiàn)鄭某軍打開(kāi)煤氣瓶閥門(mén)(角閥)用鼻子聞?dòng)袥](méi)有煤氣泄漏。然后,我和鄭某軍就離開(kāi)了廚房”。并按沈某的要求將另1個(gè)備用鋼瓶(4號鋼瓶)放置在氣瓶間外后離開(kāi)。
此后,飯堂廚工黃某芳進(jìn)入雜物房拿紙巾,沒(méi)有聞到燃氣味道。
在11時(shí)40分左右,該公司飯堂凌某兵(大廚)炒完主菜后,讓沈某繼續在大炒爐炒菜,自己打開(kāi)小炒爐給領(lǐng)導炒菜,發(fā)現爐火比平時(shí)大很多,大炒爐的火焰也是很大,經(jīng)調小火焰后繼續炒菜。
12時(shí)飯堂開(kāi)飯,員工進(jìn)入飯堂用餐,沈某去大廳維持秩序,凌某兵一人留在廚房。
凌某兵炒完菜,看了一下墻上的掛鐘是12時(shí)5分左右。然后,像平常一樣關(guān)閉鼓風(fēng)機和爐頭閥門(mén),打開(kāi)雜物房的門(mén)準備去關(guān)閉燃氣閥門(mén),聞到有燃氣味。他立即用雙手關(guān)閉了1、2號鋼瓶的角閥,隨即用左手關(guān)閉管道總閥,并用右手關(guān)3號鋼瓶角閥,剛擰了1圈,爆炸就發(fā)生了。
此時(shí)約12時(shí)10分,一聲巨響,凌某兵受傷從廚房跑了出來(lái),在小餐廳看見(jiàn)公司吳某燃書(shū)記,就告訴他發(fā)生燃氣爆炸,趕快報警,并告知還有一個(gè)鋼瓶(3號鋼瓶)閥門(mén)未關(guān)好。
(二)事故撲救經(jīng)過(guò)
3月3日12時(shí)10分,莞城消防大隊接報后,迅速派出四輛消防車(chē),25名消防官兵于12時(shí)15分抵達事發(fā)地進(jìn)行處理。同時(shí),東莞市委副書(shū)記姚康、副市長(cháng)楊江華及莞城街道主要領(lǐng)導、分管消防領(lǐng)導,以及公安、安監、城管、公用、社區等部門(mén)負責人迅速抵達現場(chǎng)進(jìn)行事故撲救及處理。
隨后,莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負責人和莞城街道黨委書(shū)記劉林宏等組成的事故處理指揮部,統籌調度,周密安排,并成立了現場(chǎng)救治組織、后勤保障、醫院保障等6個(gè)應急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領(lǐng)導班子成員協(xié)調跟進(jìn),動(dòng)員一切力量、不惜一切代價(jià)開(kāi)展傷員救治工作,33名傷員在第一時(shí)間被分送到東莞市人民醫院、中醫院等7家醫院得到及時(shí)救治。同時(shí),協(xié)調中石化東莞分公司組織各級人員100多人,分組有序落實(shí)傷員24小時(shí)跟蹤陪護、家屬安置、專(zhuān)家聯(lián)系等各項工作,先后組織6批次共10名省、市醫療專(zhuān)家,采用一切有效醫療手段對傷員進(jìn)行診斷救治。
三、事故原因及性質(zhì)
為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型,事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作,對爆炸現場(chǎng)進(jìn)行詳細的內外圍反復勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)事故原因分析
根據事故現場(chǎng)勘查、事故現場(chǎng)測試和國家燃氣用具產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗中心(佛山)對送檢設備的檢驗報告及技術(shù)分析,事故調查組認定:該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯堂雜物房?jì)鹊囊粋€(gè)鋼瓶(編號為2號,詳見(jiàn)附件1:飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖)調壓器老化失效,致使液化石油氣短時(shí)間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴散到空間相對狹小、密閉、且無(wú)通風(fēng)和無(wú)泄漏報警設施的雜物房?jì)?,較快地達到了爆炸極限范圍(體積比為1.5%~9.5%),遇雜物房?jì)鹊谋駢嚎s機啟動(dòng)或停止產(chǎn)生電火花發(fā)生爆炸(技術(shù)分析詳見(jiàn)附件2)。爆炸的威力將隔墻震飛,撞擊至人不同部位引至傷亡。
(二)相關(guān)責任單位、人員履行職責情況
1.中石化東莞分公司燃氣使用安全管理不到位,沒(méi)有嚴格按照規定使用燃氣。中石化東莞分公司對辦公樓的燃氣安全管理不到位,沒(méi)有制定廚具設備檢查保養方面的管理制度,沒(méi)有組織編寫(xiě)、建檔、培訓、演練公司本部及其內部員工飯堂的應急救援預案,沒(méi)有對飯堂工作人員進(jìn)行安全教育和考核,沒(méi)有按照建筑工程消防設計審核意見(jiàn)書(shū)的要求,餐廳內的廚房使用可燃氣體為燃料時(shí)應采用管道供氣。對調壓器等燃氣設備維護保養不到位,調壓器自2006年使用至今沒(méi)有檢查更換,超出規定使用年限,同時(shí)在不具備安全條件的場(chǎng)所使用、儲存瓶裝燃氣,違反《城鎮燃氣管理條例》(國務(wù)院令第583號)第二十八條等有關(guān)規定。中石化東莞分公司對事故的發(fā)生負有責任。