1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2008 年6 月11 日上午7：00 左右，煉鋼丙班作業(yè)長(cháng)楊某接煉鋼廠(chǎng)生產(chǎn)工程師李某通知，下班后組織本班員工到廢鋼池撿拾廢鋼。8：15 分當班人員47 人到廢鋼池邊集合，隨后員工相繼進(jìn)入廢鋼70池東側，開(kāi)始撿拾廢鋼， 8：20 分，5#天車(chē)止檔自15 米高處突然墜落，砸在爐前工陳某的頭部（安全帽上有沖擊的裂痕），現場(chǎng)人員組織將其送往縣醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2、事故原因分析
直接原因
（1）、由于軌道受區域空間限制，使用的槽鋼較小，止檔擋板體抗沖擊能力不足。設計結構性的缺陷是造成此次事故的主要原因。
（2）、由于焊接質(zhì)量存在問(wèn)題，焊接強度不夠，在6 月10 日上午5#天車(chē)止擋擋板安裝完成后，至5 月11 日上午事發(fā)期間，由于受天車(chē)緩沖器撞擊，導致?lián)醢暹B接處焊口開(kāi)焊，在天車(chē)運行及廠(chǎng)房振動(dòng)影響下脫落，嚴重違反了《起重機械安全管理規程》中“起重機運行軌道的端部及起重機小車(chē)運行軌道的端部均應設置軌道端部止擋體，止擋體應有足夠的強度和牢固性，以防止被起重機撞壞出現起重機或小車(chē)脫軌而發(fā)生事故”的規定，是造成此次事故的又一主要原因。
間接原因
（1）、日常點(diǎn)檢和維修、崗位巡檢未及時(shí)發(fā)現開(kāi)焊現象，是造成此次事故的次要原因。
（2）、天車(chē)止檔擋板安裝時(shí)，未同時(shí)安裝安全尺式撞塊，導致天車(chē)運行限位開(kāi)關(guān)失靈前沖，未能有效降低天車(chē)對止擋板的撞擊頻次和撞擊強度。
1 事故教訓與啟示（或預防措施）
（1）、對特種作業(yè)人員進(jìn)行崗位操作技能培訓，對作業(yè)指導書(shū)進(jìn)行規范，重點(diǎn)檢修項目必須有專(zhuān)業(yè)管理師作現場(chǎng)監督指導和驗收。
（2）、修訂點(diǎn)檢項目表，明確點(diǎn)檢范圍和頻次。
對點(diǎn)檢、崗位巡檢人員進(jìn)行點(diǎn)檢定修管理制度流程和點(diǎn)檢技能培訓，并嚴格考核，對不合格人員予與淘汰。重點(diǎn)檢修項目方案，必須按程序進(jìn)行審查論證，杜絕無(wú)資質(zhì)人員私自設計。
（3）、公司組織專(zhuān)業(yè)檢查組，對天車(chē)的安全防護設施，進(jìn)行全面檢查，存在隱患，立即整改。
（4）、采取分區檢查和專(zhuān)業(yè)檢查相結合的方式，開(kāi)展公司范圍內的隱患排查專(zhuān)項行動(dòng)，明確隱患整改責任人和整改期限，限期整改。
（5）、工程技改在施工前，必須通知生產(chǎn)處、設備處、能源中心、檢修中心及相關(guān)單位現場(chǎng)確認后，方可技改施工。