事故經(jīng)過(guò)：2009年8月14日，煉油新區二聯(lián)合裝置當班人員通知煉建公司大項目保運管理組進(jìn)行消漏，在割除管線(xiàn)時(shí)，T-101A發(fā)生閃爆，造成煉建公司一名施工人員輕傷。
事故原因：施工保運單位違反集團公司反違章“六條禁令”，違章指揮、違章動(dòng)火，是導致事故發(fā)生的直接原因。一是煉建公司大項目保運管理組負責人明知動(dòng)火作業(yè)許可證簽發(fā)程序，但是對該作業(yè)票中涂改、添加、多處無(wú)正確簽字等不符合程序的情況，沒(méi)有提出異議，接受并使用無(wú)效的動(dòng)火作業(yè)許可證；二是違章指揮，用鋁皮代替盲板，且隔離不徹底；三是安排無(wú)有效特種作業(yè)操作證人員動(dòng)火作業(yè)。事故間接原因：1．車(chē)間技術(shù)員違反集團公司反違章“六條禁令”，一票多用，違章辦票，嚴重違反票證辦理、簽發(fā)程序，是導致事故發(fā)生的主要原因。2．由于設計存在重大缺陷，造成罐體超壓和低壓火炬氣倒竄入T-101A、B罐是導致事故發(fā)生的重要原因。3．裝置監護人，安全監護責任不落實(shí)，對現場(chǎng)安全措施沒(méi)有檢查、確認，對施工人員用鋁皮代替盲板進(jìn)行隔離沒(méi)有堅決予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。4．煉建公司監護人，安全監護責任不落實(shí)，對作業(yè)許可證上安全措施沒(méi)有檢查、確認，對施工人員違章動(dòng)火沒(méi)有予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。5．二聯(lián)合裝置票證管理不嚴，存在一票多用。辦理的1、2級作業(yè)風(fēng)險評估許可證作業(yè)內容過(guò)于籠統，作業(yè)范圍覆蓋全裝置，不是針對每一個(gè)具體的作業(yè)項目辦理。工藝操作、設備管理不嚴，在發(fā)現罐超壓變形后，沒(méi)有認真分析原因，也未及時(shí)上報，對處理過(guò)程中危害辨識不全，盲目處理，是事故發(fā)生的管理原因。6．煉建公司對特種作業(yè)管理不嚴，沒(méi)有按規定組織特種作業(yè)人員取證復審，沒(méi)有定期組織檢查，造成作業(yè)人員長(cháng)期無(wú)證作業(yè)，是事故發(fā)生的管理原因之一。
防范措施和教訓：1．嚴格作業(yè)票證管理，嚴禁違章辦票，一票多用。一是嚴格執行《檢、維修及施工作業(yè)風(fēng)險管理程序》，認真開(kāi)展作業(yè)前危害辯識和風(fēng)險分析，詳細制定和完善各項風(fēng)險控制措施。二是嚴格執行《檢維修作業(yè)能量隔離管理規定》、《盲板抽堵管理規定》及《作業(yè)風(fēng)險評估許可證管理程序》。工藝隔離必須掛牌上鎖，隔離措施未執行到位，隔離狀態(tài)和安全措施未到現場(chǎng)確認，不得簽發(fā)作業(yè)許可證。作業(yè)完成之前不能解除隔離。三是嚴查票證涂改、代簽、措施不落實(shí)簽發(fā)等嚴重違章行為。四是加強作業(yè)變更管理，生產(chǎn)車(chē)間必須針對變更可能帶來(lái)的危害和風(fēng)險重新進(jìn)行識別評價(jià)，制定并落實(shí)相應防范措施。2．加強對施工單位和施工人員的安全監管，認真履行安全監護職責。一是要嚴格審查從事特種作業(yè)施工人員的工種資格證，杜絕發(fā)生違反六大禁令的行為。二是嚴禁施工單位使用鐵皮、鋁皮、石棉板等替代盲板進(jìn)行機械隔離。三是現場(chǎng)所有施工作業(yè)必須納入作業(yè)票證管理，HSE體系覆蓋，安全受控。作業(yè)前雙方監護人必須現場(chǎng)逐一確認安全措施是否執行到位，不具備安全條件堅決不作業(yè)。發(fā)現違章必須及時(shí)制止，收回作業(yè)票，停止施工作業(yè)。四是要嚴格按照審批的施工方案和作業(yè)票執行，嚴禁現場(chǎng)擅自更改施工方案和超范圍施工作業(yè)。3．進(jìn)一步改進(jìn)和完善該系統設計。一是對Ⅰ、Ⅱ套酸性水罐增設相應安全泄壓設施。二是在脫氣罐V-101放火炬線(xiàn)上加止回閥，防止瓦斯倒竄。