寮步鎮“7?28”一般高處墜落事故調查報告
2018年7月29日上午10時(shí),鎮安監分局接群眾電話(huà)報告,稱(chēng)位于我鎮西溪村的一棟在建民宅于2018年7月28日下午發(fā)生一起從業(yè)人員高處墜落事故,事故造成一名從業(yè)人員受傷,經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡。接到事故報告后,鎮安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導和鎮安監分局負責人高度重視,立即安排執法人員到現場(chǎng)調查處理。經(jīng)鎮安監分局調查核實(shí),2018年7月28日下午,位于東莞市寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號的一間正在進(jìn)行加建施工的民宅發(fā)生一起高處墜落事故,事故中1名施工人員從該加建民宅三樓天面處墜落至一樓地面受傷,經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡。根據上述事故基本情況,鎮安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導立即做出指示,要求相關(guān)部門(mén)要及時(shí)做好事故的善后處置工作,依法開(kāi)展事故調查。
為進(jìn)一步查明事故原因,明確事故責任,吸取事故教訓,做好事故善后工作,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定,經(jīng)東莞市人民政府批準,由寮步鎮人民政府牽頭,組織寮步鎮安監分局、寮步鎮城管分局、寮步鎮公安分局、寮步鎮紀檢監察室、寮步鎮總工會(huì )、寮步鎮衛計局、寮步鎮法制辦和寮步鎮安委辦,于2018年7月30日成立了東莞市寮步鎮“7·28”一般高處墜落事故調查組,依法開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議,??????? 現將有關(guān)情況報告如下:
一、?基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況。
發(fā)生事故的施工單位為黃有進(jìn)建筑施工隊,是東莞市寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程的施工方,非法人單位,不具有建筑施工相關(guān)資質(zhì)。
黃有進(jìn)個(gè)人信息:略。
(二)建設單位基本情況。
東莞市寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅所有人為劉漢文,是該起事故的建設方,非法人單位,沒(méi)有與黃有進(jìn)施工隊(施工方)簽訂相關(guān)協(xié)議。劉漢文個(gè)人信息:略。
該地塊未取得土地使用證,已建成兩層。目前正在進(jìn)行加建施工,計劃加建至四層,加建的建筑面積270㎡,未辦理民房建設申請手續。事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。
(三)事故工地基本情況。
事故地點(diǎn)位于寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅,該民宅占地面積120㎡,已建成2層并投入使用。目前正在進(jìn)行加建施工,計劃加建至四層,計劃加建的建筑面積270㎡,未辦理民房建設申請和建筑施工許可手續。事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)筆錄證實(shí),李連富(死者)與李連龍(死者的弟弟)、陳培順、彭鴻要在寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程從事木工工作,事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。本次事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況如下:
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
經(jīng)事故調查工作人員初步調查了解,屋主劉漢文將東莞市寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅的加建工程承包給黃有進(jìn)。根據施工進(jìn)度安排,黃有進(jìn)聘請了李連富(死者)、李連龍(死者弟弟)、彭鴻要和陳培順在該工地從事模板的安裝工作,其中李連富(死者)為該模板安裝工序的負責人。
2018年7月28日下午17時(shí)20分左右,李連富(死者)與李連龍(死者的弟弟)、陳培順、彭鴻要進(jìn)入事故地點(diǎn)進(jìn)行模板安裝工作,其中李連富(死者)、李連龍(死者的弟弟)與陳培順在該建筑工地三樓樓頂進(jìn)行安裝模板工作,彭鴻要在二樓負責固定模板。2018年7月28日下午17時(shí)30分左右,李連富(死者)從三樓天面墜落至一樓,但在施工過(guò)程中,李連龍和陳培順均背向李連富施工,無(wú)法看清李連富(死者)當時(shí)從事的具體工作和墜落的經(jīng)過(guò)。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后,李連龍和陳培順立即跑到一樓李連富(死者)墜落的地方查看,并采取緊急處置措施:其中彭鴻要從二樓下來(lái)并撥打120迅速求救,李連龍一邊用手機通知黃有進(jìn)(施工方負責人)說(shuō)有建筑人員墜落了,一邊跑到旁邊的小賣(mài)部購買(mǎi)紙巾對死者李連富進(jìn)行施救。幾分鐘后,寮步醫院到了事故現場(chǎng)進(jìn)行搶救,并將李連富送至寮步醫院進(jìn)一步救治,最終李連富送院搶救無(wú)效死亡。
2018年7月29日上午,鎮安全監管分局接群眾電話(huà)報告報告后,立即組織執法人員前往調查處理,并及時(shí)對寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程作出責令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)、從現場(chǎng)撤出從業(yè)人員的現場(chǎng)處理措施,防止次生事故的發(fā)生。
經(jīng)綜合評估,在本次事故中,相關(guān)職能部門(mén)的應急處置及時(shí)有效。黃有進(jìn)建筑施工隊現場(chǎng)應急救援及時(shí),但事故發(fā)生單位在事故信息上報方面存在延時(shí)。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況。
該起一般高處墜落事故共造成一人死亡。
死者:李連富(個(gè)人信息略)?,負責寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅的加建工程的木工項目,未與黃有進(jìn)簽訂勞動(dòng)合同。
(二)直接經(jīng)濟損失情況。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)的有關(guān)規定,截止目前,事故調查組已知造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣陸拾萬(wàn)元(¥600000.00),其他直接經(jīng)濟損失暫未統計。
四、事故調查基本情況
(一)事故現場(chǎng)調查基本情況。
接到事故報告后,寮步鎮安全監管分局立即組織執法人員到事故發(fā)生地寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅進(jìn)行實(shí)地調查。經(jīng)現場(chǎng)調查取證,寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程已建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面模板安裝,現場(chǎng)安全設施情況如下:
1、安全防護措施方面。該正在進(jìn)行加建工程的民宅周邊有搭了排柵,但不完全封閉,在該民宅加建工程工地的正面位置有約1.5米寬的缺口沒(méi)有搭排柵,該缺口從三樓頂樓施工現場(chǎng)一直延伸至一樓地面。
2、現場(chǎng)安全警示標志方面。寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程一樓設有“施工勿近、注意安全”、“施工現場(chǎng)、閑人車(chē)輛勿近”等標志,在從業(yè)人員正在施工的三樓均沒(méi)有針對現場(chǎng)存在的危險因素設置相應的安全警示標志。
(二)相關(guān)部門(mén)、單位履職情況調查。
1、寮步鎮西溪村安全辦履職情況。事故發(fā)生后,寮步鎮安全監管分局對寮步鎮西溪村安全辦的日常安全生產(chǎn)監督檢查工作進(jìn)行了調查了解。經(jīng)調查得知,寮步鎮西溪村的民房住宅建設的日常檢查管理歸屬于寮步鎮西溪村村建工作小組管理,不屬西溪村安全辦管理。
2、寮步鎮西溪村村建工作組履職情況調查。經(jīng)對寮步鎮西溪村村建工作組負責人調查了解,寮步鎮西溪村村建工作組負責受理轄區內民房建設申請和民房建設過(guò)程的日常監管,對經(jīng)審批同意建設的在建民宅,根據建筑施工進(jìn)度定期組織人員進(jìn)行現場(chǎng)巡查監管,督促民房建設單位和施工單位落實(shí)好相關(guān)的安全管理措施,在檢查過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題也能及時(shí)處理。
經(jīng)事故調查組調閱相關(guān)資料發(fā)現,寮步鎮西溪村村建工作組分別于2018年6月29日、2018年7月23日對寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程發(fā)出停工通知,停工的事由為:未取得《建設工程規劃許可證》、未取得鎮民房報建通過(guò)證明和違反有關(guān)建筑規定。綜上所述,寮步鎮西溪村村建工作組職責履行到位。
3、寮步鎮城市綜合管理分局履職情況調查。根據部門(mén)安全生產(chǎn)職責要求,寮步鎮城市綜合管理分局主要負責燃氣安全管理、道路附屬設施和橋梁安全管理、環(huán)衛設施安全管理和違法建筑查處工作。經(jīng)調閱檔案資料查實(shí),寮步鎮城市綜合管理分局會(huì )同寮步鎮各村(社區)城市綜合管理辦公室工作人員,定期對轄區內的違法建構(筑)物開(kāi)展排查工作,對新增的違法建筑,一經(jīng)發(fā)現快速處置;對原有的違法建筑,按照相關(guān)的法律法規繼續分類(lèi)處置。通過(guò)定點(diǎn)、定時(shí)巡查執法,做到發(fā)現一宗,查處一宗。對施工排柵、工地圍擋、建筑材料堆放等存在安全隱患的,及時(shí)函告屬地住建、安監、消防等部門(mén),采取有效措施,消除安全隱患。據統計,2018年上半年,拆除違法建筑共23宗,拆除面積為6945.73平方米。綜上所述,寮步鎮城市綜合管理分局職能履行到位。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因。
1、直接原因。
鎮安監分局接到事故報告后,經(jīng)現場(chǎng)勘驗和調查詢(xún)問(wèn)證實(shí),造成本次事故的直接原因是李連富在寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程三樓處進(jìn)行作業(yè)時(shí),因沒(méi)有使用勞動(dòng)防護用品而墜落至一樓地面造成死亡。李連富墜落現場(chǎng)情況如下圖-1、圖-2、:
圖-1 李連富墜落一樓地面位置
圖-2 李連富發(fā)生墜落的位置(三樓樓頂正面邊緣位置)
2、間接原因。
(1)黃有進(jìn)對其施工人員的安全培訓不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。
(2)黃有進(jìn)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。經(jīng)事故調查組工作人員現場(chǎng)勘查發(fā)現,沒(méi)有采取有效的安全防護措施,存在較大的事故隱患??辈榍闆r如下圖-3、圖-4:
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圖-3? 事故發(fā)生地整體安全防護措施設置情況
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圖-4? 事故發(fā)生地三樓樓頂的安全防護措施設置情況
(3)未為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護用品。經(jīng)事故調查組工作人員對涉案人員黃有進(jìn)、陳培順、李連龍、彭鴻要等人進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)證實(shí),黃有進(jìn)作為寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程的負責人,未根據作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患風(fēng)險、為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護用品。
(4)未在存在較大危險因素(容易造成高處墜落)的作業(yè)場(chǎng)所設置符合標準要求的安全警示標志。經(jīng)事故調查組工作人員現場(chǎng)勘查,事故發(fā)生地的建筑施工現場(chǎng)沒(méi)有按要求設置安全警示標志?,F場(chǎng)情況如下圖-5:
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圖-5? 未設置符合要求的安全警示標志
(5)劉漢文未按規定辦理民房報建相關(guān)手續,未辦理建筑施工許可,擅自施工。
(二)事故性質(zhì)。
經(jīng)調查組調查認定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理缺失,安全防護措施不足而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定和處理建議
(一)責任認定。
1、黃有進(jìn)對本次事故負有責任。認定依據:(1)對施工人員的安全培訓不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能;(2)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;(3)未為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護用品。(4)未在存在較大危險因素(容易造成高處墜落)的作業(yè)場(chǎng)所設置符合標準要求的安全警示標志。
2、李連富對本次事故負有責任。認定依據:李連富在進(jìn)入寮步鎮西溪村創(chuàng )新七巷3號民宅加建工程施工現場(chǎng)時(shí),未佩戴符合要求的勞動(dòng)防護用品,最終導致其從該施工現場(chǎng)三樓墜落至一樓受傷,最終送院搶救無(wú)效死亡。
(二)處理建議。
1、對黃有進(jìn)的處理建議。黃有進(jìn)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,對此次事故負有責任,建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。
2、對劉漢文的處理建議。劉漢文未按規定辦理建筑施工許可相關(guān)手續,擅自施工,在本次事故中存在違法行為,建議由城管部門(mén)依照有關(guān)法律法規對其進(jìn)行調查處理。
3、對李連富的處理建議。李連富在本次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定,對此次事故負有責任,鑒于其死亡,建議不再追究。
4、其他處理建議。事故涉及其他法律責任,如其他當事方是否構成民事侵權等責任,建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。
六、事故防范和整改措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,建議寮步鎮城管分局、西溪村委會(huì )督促相關(guān)單位落實(shí)如下整改措施:
(一)劉漢文應吸取本次事故的教訓,嚴格遵守有關(guān)法律法規,對擬建工程按規定辦理相關(guān)建筑工程報建手續。
(二)黃有進(jìn)作為建筑施工單位,應按要求辦理建筑施工相關(guān)資質(zhì)。
(三)黃有進(jìn)應當按照相關(guān)法律法規規定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能;建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。