瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查組：

《關(guān)于瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查報告的請示》(滬安事故調〔2018〕3號)收悉。經(jīng)研究，同意該事故調查報告。

請事故調查組依照有關(guān)法律法規的規定，認真落實(shí)對事故責任單位的處理意見(jiàn)，并督促有關(guān)單位認真吸取事故教訓，落實(shí)防范和整改措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2018年4月19日

瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查報告

2018年1月4日8時(shí)35分，瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司1名工程師被發(fā)現倒在上海外高橋造船有限公司2號碼頭在建的H1414船7號艙底部，已死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》以及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)法律法規，市安全監管局會(huì )同有關(guān)部門(mén)組成事故調查組，調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故責任人和相關(guān)單位的處理建議及事故防范與整改措施建議。

經(jīng)調查，瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位基本情況

1. 瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)瓦錫蘭公司)，住所：上海市浦東新區上豐西路55號9、10樓，法定代表人：James Han，經(jīng)營(yíng)范圍為：從事船用設備和發(fā)電設備的修理、更新、技術(shù)咨詢(xún)；提供船舶、船用設備及發(fā)電設備的現場(chǎng)維修服務(wù)；相關(guān)零配件的加工、生產(chǎn)，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品等。

2. 中船瓦錫蘭發(fā)動(dòng)機(上海)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)中船瓦錫蘭)，住所：上海市浦東新區泥城路149弄5號104室，法定代表人：錢(qián)德英，經(jīng)營(yíng)范圍為：制造(限分支機構)應用于海事和海洋工程、陸基發(fā)電廠(chǎng)領(lǐng)域的瓦錫蘭W26(只限于V版本的V12和V16)、瓦錫蘭W32、瓦錫蘭W34DF、瓦錫蘭W46F，瓦錫蘭W46DF發(fā)動(dòng)機主機、輔機及柴電推進(jìn)器發(fā)動(dòng)機組，銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。

3. 上海外高橋造船有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)外高橋公司)，住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，法定代表人：王琦，經(jīng)營(yíng)范圍為：船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構件的設計制造修理，海洋工程、建筑橋梁、機電成套工程，船舶相關(guān)材料、設備的銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)，經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機械設備、零部件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)(國家限定公司經(jīng)營(yíng)和國家禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外)，經(jīng)營(yíng)進(jìn)料加工和“三來(lái)一補”業(yè)務(wù)，及以上相關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢(xún)服務(wù)。

(二)合同簽訂情況

2017年2月17日，中船瓦錫蘭與瓦錫蘭公司簽訂《試車(chē)服務(wù)合同》，服務(wù)范圍包括向中船瓦錫蘭提供所交付產(chǎn)品的調試及服務(wù)。

H1413船輔助發(fā)動(dòng)機以及H1414船輔助發(fā)動(dòng)機，均由中船瓦錫蘭交付予外高橋公司。

二、事故情況

(一)任務(wù)布置情況

2017年12月27日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1413船計劃1月4日出海試航，并要求安排服務(wù)工程師1月3日15時(shí)之前登船。

2017年12月29日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1414船計劃1月3日進(jìn)行輔助發(fā)動(dòng)機調試，并要求安排服務(wù)工程師(機、電)到場(chǎng)。

2017年12月29日，中船瓦錫蘭將前述兩封郵件分別轉發(fā)至瓦錫蘭公司。

2018年1月2日，瓦錫蘭公司分別以電話(huà)、微信及郵件形式聯(lián)系馬險峰，告知由其參與H1414船的輔助發(fā)動(dòng)機調試以及H1413船的出海試航。

(二)事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2018年1月3日8時(shí)45分，馬險峰與中船瓦錫蘭公司王磊等5人從外高橋公司1號門(mén)進(jìn)入，在3號碼頭的服務(wù)站完成H1413船試航登記。9時(shí)03分，馬險峰離開(kāi)該服務(wù)站經(jīng)2號碼頭的登船塔登上H1414船，并進(jìn)入機艙進(jìn)行輔助發(fā)動(dòng)機調試，期間，中船瓦錫蘭調試工程師鄒明剛等人陸續到機艙配合馬險峰進(jìn)行作業(yè)。11時(shí)28分，馬險峰、鄒明剛等一同離開(kāi)機艙，沿岸側甲板通道，經(jīng)登船塔下船，馬險峰獨自赴3號碼頭的服務(wù)站吃午飯。14時(shí)29分，馬險峰離開(kāi)3號碼頭的服務(wù)站，并再次經(jīng)2號碼頭的登船塔登上H1414船，在機艙與王磊等人匯合繼續調試作業(yè)。20時(shí)左右，H1414船開(kāi)始輔助發(fā)動(dòng)機測試，在確認無(wú)電氣設備問(wèn)題后，馬險峰離開(kāi)機艙。

1月4日8時(shí)35分，馬險峰在H1414船7號艙底部被現場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現，周?chē)藛T立即撥打110、120。馬險峰被送往上海市第七人民醫院，到院已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故傷亡情況

馬險峰，男，35歲，遼寧籍，與瓦錫蘭公司簽訂《聘用合同》，崗位為服務(wù)工程師，聘用期為2016年12月2日至2019年12月1日。

2018年1月16日，復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心出具《法醫病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(復醫〔2018〕病鑒字第6號)，鑒定意見(jiàn)為馬險峰死因符合頭顱崩裂及胸部閉合性損傷。

(二)直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬(wàn)元(截止目前)。

四、事故發(fā)生的原因

作業(yè)人員在經(jīng)過(guò)H1414船左舷甲板時(shí)，未能對周?chē)h(huán)境進(jìn)行有效辨識，誤登H1414船7號艙左舷側艙口圍，墜落至艙底。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

馬險峰，瓦錫蘭公司服務(wù)工程師。在經(jīng)過(guò)H1414船左舷甲板時(shí)，未能對周?chē)h(huán)境進(jìn)行有效辨識，誤登H1414船7號艙左舷側艙口圍，墜落至艙底。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究責任。

(二)對單位的處理建議

建議市安全監管部門(mén)對瓦錫蘭公司、外高橋公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)。

六、事故防范和整改措施

這起事故雖與作業(yè)人員對現場(chǎng)環(huán)境辨識不足、誤判有關(guān)，但相關(guān)公司仍需吸取教訓，切實(shí)落實(shí)安全主體責任，完善安全管理體系，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

(一)瓦錫蘭公司

要加強對員工的安全教育及培訓，提升員工的安全意識，督促員工嚴格按照現場(chǎng)警示標志等開(kāi)展作業(yè)；要科學(xué)預估現場(chǎng)作業(yè)工作量，合理安排作業(yè)人員及作業(yè)任務(wù)。

(二)外高橋公司

要針對本起事故，完善現場(chǎng)工裝的設置規范，進(jìn)一步梳理、排查作業(yè)現場(chǎng)可能存在的風(fēng)險因素，從本質(zhì)安全角度，提升設備、設施的安全性；要加強對作業(yè)人員的動(dòng)態(tài)管理，提升安全管控能力。

瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司

“1?4”高處墜落死亡事故調查組

2018年3月23日