江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調查組：

《關(guān)于江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調查報告的請示》(滬安事故調〔2018〕3號)收悉。經(jīng)研究，同意該事故調查報告。

請事故調查組依照有關(guān)法律法規的規定，督促有關(guān)單位認真吸取事故教訓，落實(shí)防范和整改措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

上海市安全生產(chǎn)監督管理局

2018年3月26日

江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調查報告

2018年1月8日9時(shí)許，在寶鋼股份有限公司廠(chǎng)區內，江蘇南通三建集團股份有限公司在屋面進(jìn)行作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)法律法規，市安全監管局會(huì )同相關(guān)部門(mén)組成事故調查組。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)當事人、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，總結了事故教訓，提出了改進(jìn)工作的措施建議，現將調查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1. 江蘇南通三建集團股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)南通三建)，法定代表人：黃裕輝；住所：海門(mén)市獅山路131號；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包等。

2.上海寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶鋼技術(shù))，法定代表人：李麒，住所：上海市寶山區同濟路3520號,經(jīng)營(yíng)范圍包括：工業(yè)企業(yè)、建筑業(yè)、公用、交通領(lǐng)域設備設施的工程(含能源利用、防雷、消防設施、機電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預制構件、房屋建筑工程施工)承包、維修等。

(二)合同簽署情況

2017年3月20日，寶鋼技術(shù)與南通三建簽訂《檢測/檢修服務(wù)采購合同》，雙方約定，由寶鋼技術(shù)委托南通三建開(kāi)展全廠(chǎng)圍護結構及土建零星修理(煉鋼、電爐、硅鋼、能環(huán)、寶日、原料場(chǎng)等)。雙方同時(shí)簽訂《維修項目管理協(xié)議》，明確檢修業(yè)務(wù)實(shí)施和管理的具體事項，上述合同及管理協(xié)議的期限均為2017年1月1日至2017年12月31日。

2017年12月26日，因正式合同及附件正在洽商中，寶鋼技術(shù)與南通三建簽訂《臨時(shí)協(xié)議書(shū)》，明確將上述合同及協(xié)議延續至正式合同簽訂。

(三)項目基本情況

該項目為無(wú)縫鋼管廠(chǎng)AB跨東段廠(chǎng)房采光設施整修項目，包括對廠(chǎng)房氣樓屋面增設16個(gè)采光帶；氣樓兩側玻璃窗更換為采光板；對窗架進(jìn)行防腐油漆等工作。南通三建為此項目專(zhuān)門(mén)制定了《無(wú)縫AB跨東段廠(chǎng)房采光設施整修施工方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)施工方案)，并通過(guò)了寶鋼技術(shù)組織開(kāi)展的，對施工方案的高危項目專(zhuān)項安全技術(shù)方案審核。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年1月8日8時(shí)左右，作業(yè)人員劉玉成等4人在接受完安全交底后，上到離地約20米左右的屋頂，劉玉成負責高空施工監護。其余3人負責具體屋面修理工作。

作業(yè)人員首先在廠(chǎng)房頂部北側拆除2塊原有的壓型彩鋼板，使得屋面形成一個(gè)6.2m×2.15m的空隙，拆下的彩鋼板被分別放置在空隙的東西兩側。隨后3人站在屋面空隙的東側，開(kāi)始為屋頂的槽鋼下料，劉玉成則站立在空隙的西側，距空隙約約4米左右進(jìn)行安全監護，其身后擺放著(zhù)拆下的彩鋼板。

9時(shí)左右，現場(chǎng)突然自西向東刮起一陣大風(fēng)，將放置在劉玉成身后的彩鋼板刮起，被刮起的彩鋼板將劉玉成快速推向屋頂空隙。，最終導致劉玉成從空隙處墜落至地面。彩鋼板則越過(guò)空隙，最終停留在空隙的東側。

事故發(fā)生后，同在現場(chǎng)作業(yè)人員迅速下到地面，發(fā)現劉玉成臥倒在廠(chǎng)房地面上，沒(méi)有知覺(jué)。于是立即撥打電話(huà)將事故情況告知單位領(lǐng)導，同時(shí)將劉玉成抬到單位的車(chē)上，送至上海市寶山區中西醫結合醫院，劉玉成經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故傷亡情況

死者，劉玉成，男，42歲，河南省寧陵縣人，與南通三建簽訂勞動(dòng)合同。

(二)直接經(jīng)濟損失

事故造成的直接經(jīng)濟損失約185萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查及技術(shù)鑒定情況

(一)現場(chǎng)勘驗情況

1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶鋼股份有限公司廠(chǎng)區無(wú)三路無(wú)縫鋼管廠(chǎng)房AB跨06線(xiàn)附近的房頂北側，離地高度約20m。

2.該廠(chǎng)房為鋼結構廠(chǎng)房，頂部采用6.4m×0.55m的壓型彩鋼板鋪設。

3.人員墜落位置處可見(jiàn)一6.2m×2.15m空隙，空隙中間鋪設有東西走向的跳板。

4.空隙正上方，離屋面約1.2m處設有直徑為12mm的保險鋼絲繩，用于作業(yè)人員站立在跳板上作業(yè)時(shí)系掛安全帶?？障墩路?離屋面約5.5m處,設有一防止零星物品墜落的防墜網(wǎng)。

5.人員墜地位置位于廠(chǎng)房地面，距屋頂空隙垂直處東側約5.9m，地面可見(jiàn)一灘血跡和散落有安全帽、工作鞋等物。

(二)技術(shù)鑒定情況

2018年1月12日，上海市寶山區氣象站出具的《0108寶鋼大風(fēng)墜亡事故氣象災害風(fēng)險評估報告》顯示：

1.根據氣象部門(mén)觀(guān)測數據，2018年1月8日上午，寶山濱江地區受寒潮天氣影響，風(fēng)力4～5級。9:06～9:08部分地區出現過(guò)短暫的風(fēng)力增大過(guò)程，實(shí)測最大瞬時(shí)風(fēng)速6級(近7級)。

2.根據實(shí)地調查，事發(fā)地點(diǎn)高度高，地勢開(kāi)闊，且地形特殊，不排除出現局地瞬時(shí)7～8級以上大風(fēng)的可能性。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

作業(yè)人員站立在地勢開(kāi)闊的高處進(jìn)行旁站監護過(guò)程中，瞬時(shí)出現的6級以上大風(fēng)將放置在作業(yè)人員后方的彩鋼板刮起，被刮起的彩鋼板將作業(yè)人員快速推向屋頂空隙處，導致作業(yè)人員從屋頂空隙處墜落至地面。

(二)事故性質(zhì)

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)踏勘、調查詢(xún)問(wèn)等工作，結合專(zhuān)業(yè)部門(mén)的分析意見(jiàn)認為：該起事故是一起因局地瞬時(shí)出現6級以上大風(fēng)導致的一般生產(chǎn)安全非責任事故。

六、事故防范和整改措施

(一)進(jìn)一步提升作業(yè)人員安全意識和安全技能。

作業(yè)單位要認真吸取此次事故的教訓，進(jìn)一步加大對作業(yè)人員，尤其是對于從事高危作業(yè)人員的安全教育培訓力度。要從對作業(yè)環(huán)境判斷、工器具放置、人員站位等方面提升作業(yè)人員對現場(chǎng)危險源判斷的能力，提高安全意識、安全技能和自我保護的能力，杜絕此類(lèi)事故的再度發(fā)生。

(二)進(jìn)一步提升安全防范措施的可操作性

相關(guān)單位要進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，各職能部門(mén)在制定、審核作業(yè)方案過(guò)程中，要切實(shí)加大對安全防范措施可操作性的審核力度，特別是對于涉及高危作業(yè)過(guò)程中的安全防范措施，要確?，F場(chǎng)作業(yè)人員能將措施落到實(shí)處，并留下相關(guān)記錄。

(三)加大現場(chǎng)巡查力度

相關(guān)單位要以此次事故為契機，結合企業(yè)工作的實(shí)際情況，針對維修項目作業(yè)場(chǎng)地分散、高處作業(yè)不易監控等特點(diǎn)，充分發(fā)揮現有技防設備作用，督促施工單位帶好隊伍、管好人。對于重點(diǎn)區域、危險部位，要加大安全投入，根據現場(chǎng)作業(yè)的實(shí)際情況增設監控設施，努力實(shí)現對作業(yè)場(chǎng)所的動(dòng)態(tài)監控，督促作業(yè)人員嚴格遵守安全操作規范，確保作業(yè)過(guò)程安全可控。

江蘇南通三建集團股份有限公司

“1·8”高處墜落死亡事故調查組

2018年3月8日